医疗质量安全管理与持续改进2013.5.27..doc

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1 目的与适用范围

制定本规章与流程的目的是让医务人员了解和掌握医疗质量与医疗质量管理的概念及全面医疗质量管理与医疗质量持续改进的理念，明确我院医疗质量管理的组织架构、工作职责、工作制度与流程，提高医疗质量，保障患者安全。

2 规章

2.1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，科主任为科室质量管理第一责任人。
2.2 院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
2.3 各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。
2.4 医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
2.5 根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.6 根据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置足够人力资源。
2.7 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

3 名词释义

3.1 医疗质量
3.1.1 狭义医疗质量：主要指诊断治疗是否正确、及时、有效、彻底，诊断时间长短，有无差错事故，医疗工作效率的高低等。
3.1.2 广义医疗质量：是指利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。 包括：诊疗技术效果、医疗服务过程和生活服务质量。

3.2 患者安全：指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。

3.3 负性事件：由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡或住院时间延长。负性事件的构成要点是①非故意的损伤或并发症；②导致患者失

能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；③医疗服务所造成的，并非患者自身疾病所致。

3.3 全面医疗质量管理
3.3.1基础质量管理：是指对人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素进行的质量管理。
3.3.2 环节质量管理：是指对医疗服务、诊断、治疗、护理等过程进行的质量管理。
3.3.3终末质量管理：是以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题的质量管理方法。

3.4 PDCA循环包括四个阶段：P(Plan)表示计划；D(Do)表示实施；C(Check)表示检查；A(Action)表示总结、再优化，这四个阶段是环环相扣，这个周期是周而复始的。PDCA循环分以下八个步骤：(1)计划阶段：①分析现状，②找出问题的原因，③分析产生问题的原因，④找出其中的主要原因，⑤拟订措施计划；(2)实施阶段：⑥执行技划；(3)检查阶段：⑦把执行结果与预定目标对比；(4)总结、再优化阶段：⑧巩固成绩，进行标准化。

4 规程

4.1 组织架构（见附件1）及工作职责
4.1.1 院长为医院质量管理第一责任人，主持院务会
4.1.1.1 决策医院医疗质量安全管理与持续改进管理方案。
4.1.1.2 定期对负性事件进行分析，找出系统问题，从系统角度解决问题，提高医疗质量，保证病人安全。
4.1.1.3 定期研究并解决医院医疗质量安全管理与持续改进工作中遇到的难点问题，原则上每周一次。

4.1.2 医疗副院长主持医疗例会
4.1.2.1 督促医疗质量安全管理与持续改进工作进展情况。
4.1.2.2 定期对行政部门上报的负性事件处理和改进情况进行分析，深入讨论，提出从系统角度解决问题的方法，提高质量，保证患者安全。

4.1.2.3 解决行政处室提出医疗质量安全管理与持续改进工作中的难点问题。

4.1.3 医疗相关各职能部门质量与安全工作内容
4.1.3.1 部门负责人为本部门医疗质量安全管理与持续改进的第一责任人，履行决策权，有组织与协调的义务。
4.1.3.2 组织科室质量与安全管理小组学习并落实各级、各类医疗质量与安全管理相关工作制度。
4.1.3.3 制订本部门质量与患者安全管理工作方案，包括各级各类人员工作职责、工作制度与流程。
4.1.3.4 制订并落实质量与安全管理工作计划。
4.1.3.5 研究临床、医技科室提出的问题，充分与利益相关集团讨论，制订出切实可行的计划并实施，原则上每周一次。
4.1.3.6 组织相关人员对负性事件进行分析，提出解决方案，从系统角度进行分析，并将结果报医疗例会和院务会。
4.1.3.7 对于本部门解决不了的问题，上报医疗例会讨论。

4.1.4 各临床、医技科室质量与安全管理小组工作内容
4.1.4.1 科室负责人为本科室医疗质量安全管理与持续改进的第一责任人，履行决策权，有组织与协调的义务。
4.1.4.2 组织科室成员学习并落实各级、各类医疗质量与安全管理相关工作制度。
4.1.4.3 制订本科室质量与患者安全管理工作方案，包括各级各类人员工作职责、工作制度与流程。
4.1.4.4 制订并落实科室质量与安全管理工作计划。
4.1.4.5 定期研究遇到的质量与安全管理相关问题，并制订相应的改进措施，原则上至少每月一次。
4.1.4.6 根据本科室的设置与收治的病种，遴选医疗与安全评价指标，定期分析、总结，查找问题、制订改进措施并落实，原则上至少每月一次。
4.1.4.7 对于本科室解决不了的问题，经讨论后上报相关行政部门。

4.1.5 医疗质量与安全管理委员会
4.1.5.1 审核医疗质量与安全管理相关规章与流程。

4.1.5.2 协调解决其它管理委员会提交的难点问题。

4.1.6 其它管理委员会包括：护理质量管理委员会、手术室相关事务管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、检验医学委员会、器官移植伦理委员会、辐射安全管理委员会、生物安全管理委员会、健康促进委员会。各管理委员会职责见管理委员会章程。

4.2 工作制度与流程
4.2.1 各职能部门、各临床科室在工作过程中遇到的问题，在本部门解决不了的，根据具体问题情况，可以以书面形式向上级主管部门、主管院领导或相关管理委员会汇报（见附件2），各管理委员会也可向医疗质量与安全管理委员会提交工作中遇到的问题。
4.2.2 收到需解决问题的部门，按照PDCA循环的理论，分析问题发生的原因，找出存在的系统问题，制订相应的改进措施，并将改进措施与医院的工作流程相结合，对原有工作流程存在的缺陷进行修改，必要时制订出新的规章与流程
4.2.3 修订或制订的规章与流程应在质控员会上征求临床医技科室及相关部门意见。
4.2.4 整理后提交医疗质量与安全管理委员会函审。
4.2.5 汇总函审意见后报院务会审批。
4.2.6 审批通过的文件下发各相关部门执行（接收文件部门及接收人清单见附件3），文件的执行情况由各职能部门负责监督。
4.2.7 新的规章与流程执行过程中遇到的问题，按照4.2.1-4.2.6处理。

5 参考文件

5.1 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

6 文件保留

1年。

7 附件

7.1 医疗质量安全管理组织架构图

7.2 医疗质量安全管理与持续改进工作记录单
7.3 接收文件部门及接收人员清单

8 特别说明

无。

9 文件交付

9.1 院长
9.2 各分管副院长
9.3 各职能部门负责人
9.4 各临床科室主任
9.5 各护理单元护士长

--------结束--------

文件准备人： 赵越 赵红梅

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