中国特色的短期胰岛素强化治疗模式.ppt

中国胰岛素短期强化治疗模式中国胰岛素短期强化治疗模式4M编号：SACN.GLA.17.04.2011本材料有效期至2017年12月31日该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医学卫生专业人士使用1中国胰岛素强化治疗临床特点2如何选择胰岛素强化治疗方案31+3强化方案的起始剂量和剂量调整4探寻中国特色治疗模式：1+3方案强化后的转归目 录高血糖是住院的首位原因，占61%对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析结果显示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因方家追.2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析2015内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析中国更多患者住院起始胰岛素治疗陈家伦.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011，第1版：1067-1068.住院起始强化方案原因04030201担心门诊起始强化方案增加低血糖风险通过严格的血糖检测，可频繁进行胰岛素剂量调整，安全快速控糖门诊医保限制，大病房小门诊等政策因素影响中国特色的短期强化，患者多无胰岛素注射经验，住院期间可完善相关教育血糖控制目标等级空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平严格控制4.4-6.0mmol/L6-8mmol/L一般控制6-8mmol/L8-10mmol/L宽松控制8-10mmol/L8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L中国住院强化患者首要目标是快速安全控制血糖中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志2013,29(3):189-1952013年发布的中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识强调住院患者血糖管理需遵循个体化原则，共识将住院患者的血糖控制目标分为三个层次：一般控制、宽松控制和严格控制：中国住院强化治疗的另一个目标是 降低血糖，缓解高糖毒性EndocrinolMetabClinNAm.2012;41:119144生活方式干预+二甲双胍增加口服降糖药增加基础胰岛素并调整剂量增加餐时胰岛素基础餐时起始胰岛素追加方案强化治疗国外胰岛素治疗模式：随细胞功能进行性减退，根据患者情况个体化升阶梯治疗解除糖毒性保护细胞中国住院患者应如何选择短期胰岛素强化治疗方案？1中国胰岛素强化治疗临床特点2如何选择胰岛素强化治疗方案31+3强化方案的起始剂量和剂量调整4探寻中国特色治疗模式：1+3方案强化后的转归目 录胰岛素短期强化治疗的常规方案陈家伦.临床内分泌学,上海科学技术出版社,2011，第1版：1067-1068.基础-餐时胰岛素补充方案（1+3方案）A预混胰岛素类似物注射方案（2/3 premix）B持续皮下胰岛素输注（CSII）C预混胰岛素的特点决定了其更预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖容易引发低血糖1+3方案：更加符合生理胰岛素分泌EndocrinolMetabClinNAm.2012;41:119144.；Jeffrey S,et al.J Am Osteopath Assoc2009,109(1):26-36；ADA/EASD.DiabetesCare2012,35(6):1364-13792012 ADA/EASD共同声明指共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式可能地模拟生理模式胰岛素(unit/mL)生理胰岛素分泌速效胰岛素基础胰岛素早餐晚餐午餐睡前胰岛素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素生理胰岛素分泌1+3方案 vs.2 premix，血糖控制效果更好，且低血糖发生率更低FritscheAetal.ObesityandMetabolism.2010;12:115123一项52周、开放标签、随机、多中心的研究纳入310名预混胰岛素二甲双胍的2型糖尿病患者，随机分为基础-餐时方案（n=153）或每天2次预混胰岛素(n=157)治疗。主要终点是自基线HbA1c的下降，基础餐时vs预混自基线HbA1c下降分别为-1.31%vs-0.80%（P=0.0001）24%HbA1c（%）时间（周）基础餐时预混01020304050600.06.87.07.27.47.67.88.08.48.68.89.08.21+3方案 vs.2 premix，更快达到控糖目标Mathur SK,et al.J Indian Med Assoc.2009Nov;107(11):759-61一项观察研究，纳入172名2型糖尿病患者，分为3组，分别是预混胰岛素组（1天2次）、基础-餐时胰岛素组（基础胰岛素为NPH）、和基础-餐时胰岛素组（基础胰岛素为甘精胰岛素），比较三组患者血糖达标的时间（空腹血糖小于6.7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L）、每天胰岛素总剂量、低血糖和严重高血糖的发生率、并发症如肾功能衰竭、感染等，以及院内死亡率1中国胰岛素强化治疗特点2如何选择胰岛素强化治疗方案31+3强化方案的起始剂量和剂量调整4中国特色治疗模式的探寻：1+3方案强化后的转归目 录基础与餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范2011.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国胰岛素泵治疗指南2014基础胰岛素分泌（约18-32IU/24h）餐时胰岛素分泌50%50%正常人胰岛素生理分泌总量胰岛素泵起始治疗时，每日基础输注量占全天胰岛素总量的40%60%（平均50%）2016 AACE指南指出：基础胰岛素剂量应占全天总剂量的50%AACE/ACE.EndocrPract.2016;22(1):84-113.起始TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素方案不是理想选择中国住院患者基础胰岛素剂量仅占总胰岛素剂量的23%1、PLoSOne.2012;7(6):e38962；2、DiabetesCare.2008Jan;31(1):20-5.；3.ClinTher.2008Nov;30(11):1976-87;4、JClinEndocrinolMetab.2009Feb;94(2):564-9；5、DiabetesResClinPract.2006Jul;73(1):35-40.0.5一项中国回顾性研究，纳入北京大学人民医院住院患者数据库中，2005-2010年期间2480例2型糖尿病患者，使用基础+餐时强化治疗方案，研究显示，中国使用1+3方案的住院糖尿病患者中，平均BD/TDD比值为0.23，低于欧美研究中的比值（0.5）BD/TDD（basal/totaldailyinsulin）：基础胰岛素/全天胰岛素比值中国及不同欧美研究中BD/TDD比值2-6增加基础胰岛素起始剂量比例，显著提高血糖控制Motoyuki T et al.diabetes research and clinicalpractice81(2008)e1e3GA(%)*P0.05(vs基线)P8%时应优先控制基础高血糖成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议推荐优先控制空腹血糖成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议.2017Li,X.,etal.ClinTher,2014.36(9):1269-1275优先调整优先调整基础胰岛素剂量基础胰岛素剂量如血糖水平整体偏高（四点或七点血糖监测结果均高），推荐先调整基础胰岛素剂量，空腹血糖达标后再调整餐时胰岛素剂量当空腹6.1mmol/L，基础胰岛素增加10-20%，根据下一餐前血糖值根据下一餐前血糖值调整餐时胰岛素剂量调整餐时胰岛素剂量当PPG8mmol/L，餐时胰岛素剂量增加1-2IU当PPG达标8.0mmol/L时，餐时胰岛素剂量不变可先调整基础胰岛素剂量，对于需要尽快解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时的剂量1中国胰岛素强化治疗临床特点2如何选择胰岛素强化治疗方案31+3强化方案的起始剂量和剂量调整4探寻中国特色治疗模式：1+3方案强化后的转归目 录患者的胰岛功能评估是强化治疗后治疗方案选择的依据，适时选择合适的后续治疗方案，使患者血糖安全达标对新诊断T2DM患者早期胰岛素强化治疗后优先选择包含胰岛素的治疗方案，胰岛细胞功能改善更明显基础胰岛素组和预混胰岛素治疗后FPG及HbA1c水平均明显低于治疗前，但二组间无统计学差异.最新中国循证带来启示-短期强化后方案选择杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等.中华糖尿病杂志,2016,8(10):613-617内分泌科125例2型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗14天随随机机分分组组A组：甘精胰岛素 44例B组：预混胰岛素类似物 39例C组：磺脲类促胰岛素分泌剂组 42例后续治疗3个月研究目的：探讨新诊断2型糖尿病胰岛素早期强化治疗后采用三种治疗方案对患者细胞功能及胰岛素抵抗的影响研究方法：纳入125例新诊断2型糖尿病患者，给予胰岛素强化治疗加二甲双胍口服，血糖达标（FPG维持在4.46.1mmol/L，餐后2h血糖维持在8mmol/L）后随机分为3组。治疗前后检测体质指数、FPG、HbA1c、血脂、静脉葡萄糖耐量试验C肽水平研究介绍杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等.中华糖尿病杂志,2016,8(10):613-617.基础胰岛素 vs.预混胰岛素，低血糖发生率显著更低杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等.中华糖尿病杂志,2016,8(10):613-617.A组：基础胰岛素类似物组（甘精胰岛素+二甲双胍）；B组：预混胰岛素类似物组（门冬胰岛素+二甲双胍）；C组：磺脲类促胰岛素分泌剂组（格列齐特缓释片+二甲双胍）*三组间，P0.01*与C组相比，P0.01*与B组、C组相比，P0.01研究启示一杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等.中华糖尿病杂志,2016,8(10):613-617有效控制患者的血糖明显改善细胞功能低血糖风险更低2型糖尿病患者早期强化治疗后，选择1+OAD治疗方案（vs.预混胰岛素）研究启示二杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等.中华糖尿病杂志,2016,8(10):613-617强化治疗后转归治疗方案选择的依据强化治疗前患者的血糖及C肽水平患者的胰岛功能评估强化治疗胰岛素总剂量强化后的转归治疗方案中，基础胰岛素和预混胰岛素组治疗（0.38 vs.0.46Ukg-1 d-1）疗效相当，且基础胰岛素组胰岛素剂量较低短期强化后使用1+OAD方案，更为简单方便，可提高患者依从性中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013与预混2针方案相比，1+OAD方案注射次数少、血糖监测要求少、剂量调整更简单1+OAD方案预混2针方案注射次数注射次数血糖监测血糖监测剂量调整剂量调整1针/日2针/日仅需监测FPG监测空腹和晚餐前血糖根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量根据空腹和晚餐前血糖分别调整早晚餐前胰岛素用量少少简单1+3方案转为1+OAD治疗，基础胰岛素剂量的转换Tomoaki Yoshihara,etal.Endocrine journal,2006,539(1):67-72强化治疗：1+3方案甘精胰岛素（1次/日）+餐时胰岛素强化治疗的转归：1+OAD方案甘精胰岛素（1次/日，剂量保持不变）+口服药年龄(59.915.0)岁，体重指数(BMI)(24.33.5)kg/m2，糖尿病病史(12.87.1)年，HbA1c(9.12.7）%总结中国内分泌科糖尿病住院率高且高血糖是其主要原因，大多患者住院首要目标为快速安全控制血糖相对于预混胰岛素类似物注射方案，基础-餐时胰岛素补充方案（1+3方案）更符合生理胰岛素分泌，疗效与安全性更佳研究显示1+3方案增加基础胰岛素占总胰岛素剂量比例，显著改善血糖控制2型糖尿病患者早期强化治疗后，转为1+OAD治疗方案有利于改善患者的血糖控制及细胞功能，低血糖风险更低，且更为简单方便，提高患者依从性