消化性溃疡(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡,Peptic ulcer,大连医科大学附属第一医院,1,概念,流行病学特点,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断及鉴别诊断,并发症,治疗,学习内容,2,概念,消化性溃疡（,peptic ulcer）,主要指发生在,胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（,GU）,十二指肠（DU）溃疡，因溃疡的形成与胃酸/,胃蛋白酶的消化作用有关得名。,溃疡的粘膜缺损超过肌层，不同于糜烂。,3,流行病学特点,常见病；,可发生于任何年龄，以中年人多见；,GU多见于中老年，DU多见于青壮年；,男患多于女患；,临床上，DU多于GU，2,3：1。,4,病因和发病机制,天平学说,有损害作用的侵袭因素 粘膜自身防御,/修复机制,DU主要 GU主要,5,（一）幽门螺杆菌感染,（二）非甾体抗炎药（,NSAID）,（三）胃酸和胃蛋白酶,（四）其他因素：吸烟、急性应激、遗传、胃十二指肠运动异常,重要病因,6,（一）幽门螺杆菌,消化性溃疡患者中,Hp检出率高,（GU70-80%、DU 90%）,根除,Hp可促进愈合，降低复发,Hp为重要病因的证据,7,多因素,(吸烟、遗传,),Hp感染,胃酸分泌增加,生长抑素,/,胃泌素调节失常,胃慢性,Hp感染,十二指肠胃上皮化生,Hp十二指肠定植,碳酸盐分泌减少,十二指肠炎症,DU,Hp在DU发病机制中的作用假说,正常,Hp无法定植,8,关于,Hp引起GU的研究较少，一般认为是Hp感染,引起胃粘膜炎症消弱了胃粘膜的屏障功能。,胃溃疡,好发于,泌酸区与非泌酸区交界处的非,泌酸区。,9,（二）非甾体抗炎药（,NSAID）,NSAID引起的,GU多于DU,；,NSAID通过,消弱粘膜的防御及修复功能,导致消化性溃疡；,损害作用包括局部作用及系统作用；,系统作用：通过抑制环氧合酶（,COX）使内源性前列腺素(PG)合成减少。,10,（三）胃酸,/胃蛋白酶,胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身的消化是消化性溃,疡最终形成,直接原因,。,无酸，无溃疡,11,病理,1.部位 DU多发生在球部、前壁多见,GU多在胃角和胃窦小弯,2.大小 DU直径多小于1cm,GU稍大,直径大于2cm为巨大溃疡,3.数目 多为单发,4.病理 溃疡边缘光整，底部洁净、有肉芽组织构成、,上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。,12,临床表现,主要症状,-,上腹痛：可为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样不适；多位于中上腹，可偏右或偏左。,部分病例无典型上腹痛，仅表现为上腹不适、腹胀、嗳气、反酸。,体征,-,活动时上腹部可有局限的轻压痛，缓解期无明显体征。,13,腹痛特点（三大特点）,1.慢性过程,2.周期性发作：发作呈周期性与缓解期相交替；,季节性：秋冬、冬春之交,可有诱因诱发,3.节律性；,DU餐后2-4小时，进餐缓解、午夜痛,GU餐后1/2-1小时，进餐前消失，少午夜痛,DU节律性性多于GU,有并发症规律性消失（幽门梗阻、癌变）,14,特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡,幽门管溃疡,球后溃疡,巨大溃疡,老年人消化性溃疡：,不典型症状，胃底上部、胃体,无症状性溃疡：,占,15%,，并发症首发。,15,实验室及其他检查,（一）胃镜检查,（二）,x线钡餐检查,（三）Hp检测,（四）胃液分析和血清胃泌素测定,确诊的首选,16,（一）胃镜检查,内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也可呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿。可见皱襞向溃疡集中。,内镜下溃疡可分三期：活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。,17,胃角溃疡,A1期,胃角溃疡,A2期,胃角溃疡,H1期,胃角溃疡,H2期,胃角溃疡,S1期,胃角溃疡,S2期,18,（二）,X线钡餐检查,适用于,：对胃镜检查有紧急或者不愿接受胃镜,检查者。,活动性上消化道出血时钡餐透视的,禁忌,。,直接征象,龛影；,间接征象,局部压痛、十二指肠球部激惹、球,部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹。,19,（三）,Hp检测,1.侵入性,2.非侵入性,快速尿素酶实验,组织学检查,幽门螺杆菌培养,13C或14C尿素呼气实验,粪便幽门螺杆菌抗原检测,血清学检查,侵入性检查的首选方法,根除,HP后复查首选方法,20,（四）胃液分析及血清胃泌素测定,疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。,21,诊断及鉴别诊断,诊断依据,1：慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛，且上腹可为进食后或抗酸药所缓解的临床表现；,2：胃镜、X线钡餐检查发现龛影可确诊。,22,胃溃疡,胃癌,年龄,青壮年,中老年,病史,较长、周期性,较短、进行性,临床表现,节律性腹痛、内科疗效可、一般状况良好,无节律性腹痛、内科疗效差、全身情况差,粪便隐血,暂时阳性,持续阳性,胃液分析,正常或稍低,缺酸,X线钡餐透视,腔外龛影,腔内龛影,胃镜检查溃疡,小、平、净、光,大、不平、污垢、结节,（一）胃溃疡与胃癌鉴别,23,胃泌素瘤的鉴别要点如下,1）该病溃疡发生不典型部位；,2）多发性溃疡；,3）难治性特点；,4）过高胃酸分泌；,5）高空腹血清胃泌素。,（二）消化性溃疡与胃泌素瘤鉴别,24,并发症,1.,出血,：最常见并发症。,2.,穿孔,：可分急性、亚急性、慢性。,3.,幽门梗阻,：由,DU或幽门管溃疡引起。,临床表现：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕,吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。,体检：胃型、蠕动波、振水音。,4.,癌变,：少数,GU可发生癌变，DU否。,警惕癌变：长期慢性GU病史、年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者。,25,治疗,消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发,和防治并发症。,治疗目的,26,（一）一般治疗,生活规律,避免服用,NSAID药物,饮食规律,27,（二）治疗消化性溃疡的药物,1、抑制胃酸药物,碱性抑酸剂：铝碳酸镁等,H,2,受体拮抗剂（H,2,RA）：法莫替丁等,质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑等,2、保护胃黏膜的药物,硫糖铝,前列腺素类药物,胶体铋,28,（三）根除幽门螺杆菌感染,凡有,Hp感染的消化性溃疡患者，无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均应抗HP治疗。,质子泵抑制剂或胶体铋,抗菌药物,PPI常规剂量的倍量/日,（如奥美拉唑40mg/d）,枸橼酸铋钾 480mg/d,（选择一种）,克拉霉素,1000mg/d,阿莫西林 2000mg/d,甲硝唑 800mg/d,（选择两种）,上述剂量分2次服用，疗程7-14天。,29,根除,Hp治疗结束后，继续予以一个常规 疗程的抗溃疡治疗（GU：PPI 4-6周；DU：PPI 2-4周）是最理想的。,根除Hp治疗后复查：至少4周以后，可应用13C或14C尿素呼气实验。,30,（四）,NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防,1.尽量停用NSAID或换用特异性COX-2抑制剂；,2.,对停用,NSAID药物者，选用H,2,RA或PPI治疗；,3.对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗；,4.检测Hp，如有，应同时根除H,p；,5.如不能停用NSAID，继续PPI或者米索前列醇 长程维持治疗以预防溃疡。,31,（五）溃疡复发的预防,1.去除诱因：有效根除Hp及彻底停用NSAID；,2.对溃疡复发同时伴有Hp感染复发者，可予以根除Hp再,治疗；,3.需长程维持治疗：不能停用NSAID的溃疡患者；H,p感,染未能被根除；,H,p阴性的溃疡；曾有严重并发症的高龄或,者有严重伴随病患。,长程维持治疗一般以,H,2,RA或PPI常规剂量的半量维持，而,NSAID溃疡复发及预防多用PPI或米索前列醇。,32,1）内科治疗无效；,2）急性穿孔；,3）瘢痕性幽门梗阻；,4）胃溃疡癌变；,5）严格的内科治疗无效的顽固性溃疡。,（六）外科手术,适应症,33,The end,34,