葡萄球菌感染幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,葡萄球菌感染,杨 帆,复旦大学附属华山医院抗生素研究所,1,葡萄球菌属概述,属微球菌科，目前包括,32,种,凝固酶阳性：,金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等,凝固酶阴性（,CNS),：,表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌,模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 头状葡萄球菌,木糖葡萄球菌 等,其它分类：,噬菌体 分子生物学 药敏 生化反应 等,2,葡萄球菌属概述（续）,葡萄球菌在自然中分布广泛,亦是人体寄殖菌：,金葡菌多见于鼻前庭、会阴,所有人皮肤,均寄殖表葡等其它葡萄球菌,在无芽胞菌中抵抗力最强：,耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药,3,葡萄球菌的致病因素,毒素：,溶血素（,、,、,、,），杀白细胞素，表皮剥脱素，,红疹毒素，肠毒素（,A,、,B,、,C,、,D,、,E,），肠毒素,F,（,TSST-1),酶：,凝固酶，透明质酸酶，葡激酶，脂酶，,-,内酰胺酶，等,其它：,荚膜抗原，磷壁酸，,A,蛋白,4,流行病学,传染源：,患者，金葡菌带菌者（,25-30%,，,医务人员达,50-90%,）,传播途径：,皮肤、粘膜、食物和空气吸入,易感者：,皮肤、粘膜完整性破坏（烧伤、手术、侵袭性操作），,病毒感染后肺部病变，新生儿，老年人，糖尿病，肿瘤，,粒缺，其它免疫缺陷,5,葡萄球菌感染,皮肤软组织感染：,毛囊炎、疖、痈、脓疱疮、天疱疮、,伤口感染,、褥疮感染、,肛周脓肿、麦粒肿、烫伤样皮肤综合症、海绵窦血栓静脉炎、乳腺炎,血流感染：,G+,有接近或超过,G-,趋势，葡萄球菌占,40%,主要为金葡、表葡,起病急、毒血症、关节症状、肝脾肿大、休克、皮疹,迁徙病灶,（肝脓肿、脑脓肿、肾周脓肿、脾脓肿）,6,葡萄球菌感染（续）,感染性心内膜炎（,IE),：,葡萄球菌有上升趋势,尤其心脏换瓣手术,2,个月内，静脉吸毒,金葡菌所致起病急,表葡所致亚急性起病,肺炎：,主要为金葡菌,继发于病毒感染后、昏迷、头部外伤、,VAP,等,7,葡萄球菌感染（续）,化脓性脑膜炎：,葡萄球菌脑膜炎仅占化脑,1-2%,，多见于儿童,血循播散、面部感染蔓延,异物植入相关感染：,血管内导管、腹透管、体液分流系统、人工关节、人工晶体、乳房植入物，等,凝固酶阴性葡萄球菌占,50%,取出异物至关重要,8,葡萄球菌感染（续）,肠炎：,金葡菌肠毒素（耐热）所致,恶心、呕吐、腹痛、腹泻,尿路感染：,表葡见于有留置导尿史者,腐生葡萄球菌见于青壮年女性,骨及关节感染：,骨髓炎、关节炎,9,葡萄球菌感染（续）,中毒休克综合症：,毒素为,TSST-1,高热、休克、腹泻、皮疹,多见于用月经棉塞的青年妇女,治疗：病原、对症、激素,病原诊断：,根据临床：疖、痈、毛囊炎等,细菌培养：,结果须谨慎解释,注意鉴别寄殖与感染,有时需多次培养,10,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶,甲氧西林耐药,（,methicillin-resistant Staphylcoccus,MRS,）,：,mec,基因编码，菌株间传播,靶位改变（产生,PBP2a,）,药敏显示对苯唑西林或甲氧西林耐药（实际以头孢西丁检测）,视为对现有所有,-,内酰胺类药物耐药（不论药敏结果如何）,同时对许多种抗菌药物耐药,应选用糖肽类、利奈唑胺等药物治疗,11,葡萄球菌感染的耐药机制,VISA,（,vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus,）,日本、美国发现，危害严重,VRSA,（,vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,）,美国,2002,年报道,2,株临床分离,VRSA,，现共报道,10,株左右；,自溶酶缺乏：,MBC/MIC10,，,临床意义不明,外排机制：,排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药,12,根据药敏结果分类,苯唑西林,S ,甲氧西林敏感葡萄球菌,青霉素,S ,不产青霉素酶葡萄球菌,青霉素,R,产青霉素酶葡萄球菌,苯唑西林,R ,甲氧西林耐药葡萄球菌,13,上海地区葡萄球菌的敏感性,2000,年，上海地区,11,家医院耐药监测：,共分离,G+,菌,6297,株,（医院感染分离株居多）,金葡菌,1976,株 其中,MRSA 62.7%,CNS 2629,株 其中,MRCNS 76.9%,全部葡萄球菌产青霉素酶,MRSA,、,MRCNS,均多重耐药,MSSA,、,MSCNS,对以下药物敏感率,90%:,苯唑西林，阿莫西林,/,克拉维酸，,第一、二、三代头孢菌素,14,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MRSA,，,236,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),万古霉素,2,2,100,替考拉宁,1,2,99.2,利福平,0.06,0.06,98.7,磷霉素,8,128,80.9,红霉素,128,128,3.0,环丙沙星,32,64,1.7,SMZ/TMP,8,128,85.2,克林霉素,128,128,3.4,15,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MRSA,，,236,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),庆大霉素,64,128,5.1,阿米卡星,32,64,16.1,异帕米星,8,32,85.2,亚胺培南,4,16,53.4,AMP/SUB,16,16,27.5,头孢唑林,128,128,4.2,头孢呋辛,128,128,3.4,头孢噻肟,128,128,6.8,16,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MSSA,，,35,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),万古霉素,1,2,100,替考拉宁,0.5,1,100,利福平,0.06,0.06,100,磷霉素,4,16,91.4,红霉素,0.06,128,68.6,环丙沙星,0.25,32,77.1,SMZ/TMP,0.06,128,77.1,克林霉素,128,128,3.4,17,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MSSA,，,35,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),庆大霉素,0.06,0.125,82.9,阿米卡星,0.5,32,88.6,异帕米星,0.5,4,97.1,亚胺培南,0.5,4,97.1,AMP/SUB,1,4,100,头孢唑林,0.5,32,85.7,头孢呋辛,0.5,16,88.6,头孢噻肟,1,8,94.3,18,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MRCNS,，,93,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),庆大霉素,64,64,17.2,阿米卡星,16,64,54.8,异帕米星,4,32,88.2,亚胺培南,0.5,32,66.7,AMP/SUB,16,32,47.3,头孢唑林,128,128,29.0,头孢呋辛,128,128,24.7,头孢噻肟,128,128,23.7,19,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MSCNS,，,42,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(),万古霉素,2,4,100,替考拉宁,1,4,100,利福平,0.06,0.06,92.9,磷霉素,32,128,42.9,红霉素,0.06,128,52.4,环丙沙星,4,32,38.1,SMZ/TMP,8,128,66.7,克林霉素,0.06,128,83.3,20,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MSCNS,，,42,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),庆大霉素,8,64,47.6,阿米卡星,1,8,92.9,异帕米星,0.5,2,100,亚胺培南,0.06,0.25,100,AMP/SUB,1,8,97.6,头孢唑林,1,8,90.5,头孢呋辛,2,32,85.7,头孢噻肟,4,16,85.7,21,上海地区葡萄球菌的敏感性：,MRCNS,，,93,株,药物,MIC,50,（,mg/L),MIC,90,（,mg/L),抑菌率,(%),万古霉素,2,2,100,替考拉宁,1,2,94.6,利福平,0.06,0.06,92.5,磷霉素,32,128,37.6,红霉素,128,128,8.6,环丙沙星,32,64,5.4,SMZ/TMP,8,128,48.4,克林霉素,128,128,22.6,22,耐药性变迁趋势,绝大部分菌株产青霉素酶,;,MRS,在医院感染分离葡萄球菌中比例不断升高；,MRS,在社区感染也开始出现,;,美国、日本,VISA,流行,;,2002,年美国发现,VRSA;,23,抗葡萄球菌药物：,内酰胺类,耐酶青霉素：苯唑西林、邻氯西林,头孢菌素,酶抑制剂合剂：氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸,其他,-,内酰胺类,仍是治疗甲氧西林敏感葡萄球菌感染首选药物,:,最大剂量,组织浓度,安全性,延长糖肽类、利奈唑胺寿命,24,抗葡萄球菌药物,氨基糖苷类：,庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿贝卡星，主要用于联合用药；,氟喹诺酮类,林可酰胺类,克林霉素、林可霉素,SMZ-TMP,25,糖肽类药物,多年保持对葡萄球菌的良好抗菌活性，但,遇强不弱，遇弱不强，相比,内酰胺类对,MSSA,无优势（考虑抗菌活性、剂量、组织浓度等因素）；,目前仍是耐药革兰阳性球菌的首选；,替考拉宁：,未在美国上市；,也有肾功能损害；,体外抗菌活性与万古霉素相仿；,半衰期,47,100h,，远长于万古霉素的,4,6h,；,国内多数医生用量偏小（每日,6mg/kg),；,首日最大负荷剂量可为,12mg/kg q12h,；,26,抗葡萄球菌药物：糖肽类,但：,过敏反应（皮疹、药物热）多见；,用于肾功能不全患者存在顾虑并需要调整剂量；,组织浓度不高，尤其在,CNS,及肺部；,耐药性的隐忧与现实（,MIC,值漂移，,VRE,，,VISA,，,VRSA,）；,27,抗葡萄球菌药物：利奈唑胺,(Linezolid),噁唑烷酮类，作用机制为抑制细菌蛋白质合成；,2000,年在美国上市；,抗菌谱及适应证,VRE,感染，包括合并菌血症,MSSA,、,MRSA,或肺炎链球菌（包括,MDRSP,）所致,HAP,肺炎链球菌（包括,MDRSP,）或,MSSA,所致,CAP,，包括合并菌血症,MSSA,、,MRSA,、化脓性链球菌、无乳链球菌所致单纯性和复杂性皮肤软组织感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）,28,利奈唑胺的临床地位,利奈唑胺作为结构、作用机制迥异的抗菌药物：,与糖肽类无交叉过敏或交叉耐药；,治疗选择的多元化可减少耐药发生机率；,肾功能不全无需调整剂量；,组织浓度高（,CSF/Blood 0.6,；肺泡上皮细胞衬液,/Blood 4.5,）；,J Antimicrob Chemother 2003;51,Suppl.S2,ii17,ii25,Antimicrob Agents Chemother.2006;50:3971-6.,口服制剂使序贯治疗成为可能；,29,利奈唑胺的临床地位,上市,9,年，进入成熟期（循证医学资料初步完善，适应证有望增加，被写入一些指南）；,在热病除前述适应证外，还被推荐用于：骨髓炎、人工关节感染、中枢感染、心内膜炎、粒缺发热、海绵窦血栓性静脉炎、静脉导管感染等；,但是：,不良反应：骨髓抑制，外周神经、视神经病，乳酸酸中毒，血清素综合症等，多见于疗程大于,28,天患者；,耐药：已有肠球菌等耐药的报道；,国内上市仅,1,年，医生需要进一步熟悉；,30,对新药的评价波动,如同对恋人的评价,31,对新药的评价波动,32,抗葡萄球菌药物：夫西地酸（,Fusidic Acid),抑制细菌蛋白质合成，与其它类药物无交叉耐药；,对葡萄球菌具抗菌活性，多年来葡萄球菌对其耐药性保持低水平；,有静脉和口服制剂，可序贯治疗；,组织浓度较高；,利奈唑胺上市前是替代糖肽类治疗,MRS,感染的首选药物；,近年来探索与万古霉素等联合应用,;,静脉滴注宜缓慢以减少静脉炎等局部反应,;,33,磷霉素与利福平,磷霉素,阻断细菌细胞壁合成,;,抗菌谱广,(,包括,MRSA,，粪肠球菌，铜绿）；,组织浓度高（包括CNS,）；,不良反应少（主要是胃肠道反应）,利福平,抑制细菌,RNA,合成；,抗菌谱广；,组织浓度高（包括,CNS,）；,市场多为口服制剂；,不宜单独应用；,通常用于联合用药；,34,替加环素,(Tigecycline),甘氨酰环素（米诺环素的衍生物），抑制蛋白质合成；,广谱抗菌药,覆盖大多数耐药,G+,、,G-,和厌氧菌,对假单胞菌属无活性,适应证：,复杂性皮肤软组织感染；,复杂性腹腔感染；,已完成,HAP,国际多中心临床试验，但还未获批准；,国内已完成临床试验，可能明年上市；,是近十多年来治疗革兰阴性菌感染药物唯一亮点，可望在治疗泛耐药不动杆菌、肠杆菌科细菌细菌中发挥作用，估计在革兰阳性菌治疗方面地位有限；,但胃肠道反应较多；,35,达托霉素,(,Daptomycin,）,环脂肽类（,Cyclic lipopeptide,）,抗菌谱,MSSA,、,MRSA,化脓性、无乳等链球菌；,肠球菌,批准适应证,敏感革兰阳性菌所致复杂性皮肤、皮肤结构感染,金葡菌血流感染，包括右侧心内膜炎,国内未上市，将进行临床试验；,被肺表面活性物质灭活，不能用于肺炎；,36,奎奴普丁,/,达福普汀,(,Quinupristin/dalfopristin),链阳性菌素类，,为,Q-D,30,:,70,的复合剂,，与细菌核糖体,50s,亚基不可逆地结合，阻断蛋白质合成,;,抗菌谱,万古霉素耐药屎,肠球菌PRSP,MRSA,、,MRCNS,粪肠球菌耐药,适应证,菌血症,-,万古霉素耐药,屎,肠球菌,金葡菌和化脓性链球菌所致,cSSTI,国内未上市；,必须中心静脉给药；,37,其他新抗感染药物,新糖肽类：,Dalbavancin,（长半衰期，,qw,给药）；,Telavancin,；,Oritavancin,；,新头孢菌素,Ceftobiprole,，,ceftaroline,；,对,MRSA,有抗菌活性,38,经验治疗考虑葡萄球菌感染时,不要寄望于细菌为不产酶菌株；,医院感染需应用对,MRS,有效药物；,社区感染也要警惕,MRS,可能；,39,葡萄球菌感染的病原治疗,不产青霉素酶菌株（极少）青霉素,产青霉素酶菌株：,一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂,MRSA,、,MRCNS,或,内酰胺类过敏患者,:,糖肽类、利奈唑胺、夫西地酸,40,葡萄球菌感染的治疗（续）,严重感染须联合用药,常用联合用药：,耐酶青霉素,+,氨基糖苷类,一代头孢,+,氨基糖苷类,肾毒性，需,TDM,万古,/,去甲,+,氨基糖苷类,万古,/,去甲,+,磷霉素,利福平,41,葡萄球菌感染的预后,感染部位,病死率（,%,）,败血症,10-50,感染性心内膜炎,26,化脓性脑膜炎,50,肺炎,15-20,TSS,10,42,葡萄球菌感染的预防,保持皮肤、粘膜清洁、完整,避免挤压疮、疖,避免不必要激素、广谱抗生素和侵袭性操作应用,保护易感人群,隔离：,隔离,MRSA,感染者可减少传播,但在有,MRSA,高发区困难,洗手,(,皂液，手柄、脚踏或感应式水笼头）；,带菌者处理：,局部应用新霉素、杆菌肽或莫匹罗辛软膏,43,谢谢！,44,