全身糖皮质激素专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从肾上腺皮质中分离出来激素都由胆固醇演,变而来，故也称皮质类固醇或甾体。按化学结构 和生理作用，可分为为三类：,（,1）盐皮质激素：由球状带合成，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影响水、盐代谢,（2）氮皮质激素：由网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官及蛋白代谢,（3）糖皮质激素：由束状带合成和分泌，以皮质醇为代表,，主要影响糖和蛋白代谢，对水、盐代谢影响较小。,全身糖皮质激素专家讲座,第1页,一、肾上腺皮质解剖和功效：,皮质占肾上腺重量90%，分泌上述各种不一样皮质激素,二、糖皮质激素主要生理作用：,对糖代谢影响：促进糖原异生，抑制组织对糖分解和利用；,对蛋白代谢影响：促进蛋白质分解，抑制合成；,对脂肪代谢影响：加速分解，并重新分布；,对水、电解质影响：钠潴留，钾、钙、磷排出增加。,三、糖皮质激素主要药理作用：,全身糖皮质激素专家讲座,第2页,抗炎作用：其抗炎效应是非特异性。,抗过敏和免疫抑制作用：对速发型和迟发型过敏都有效。,抗毒素作用：能缓解机体对各种内毒素反应，并直接作用于丘脑下体温中枢而有退热作用。,抗休克作用：对革兰阴性菌所致中毒性休克效果很好。,对间叶组织作用：能缓解间叶组织对各种伤害性刺激物引发反应。,对血液系统作用：能促进骨髓造血功效，降低红细胞破坏，使淋巴细胞，嗜酸性细胞。,在本科，主要是利用激素抗炎、抗过敏和免疫抑制作用来治疗各种疾患。,全身糖皮质激素专家讲座,第3页,四、糖皮质激素作用机制,经过与血循环中转运球蛋白结合运输至作用靶细胞，然后与胞浆中特异性糖皮质激素受体结合，形成特异性糖皮质激素受体蛋白复合物，此复合物再进入细胞核与特异基因DNA结合，并调整基因转录编码蛋白去调整炎症过程。,全身糖皮质激素专家讲座,第4页,五、吸收和代谢,合成激素在空肠上端被吸收，30120分钟可达血浆峰值水平。80%循环内源性激素结合于激素传递蛋白，其余结合于白蛋白。激素在肝脏代谢，在肝病和低蛋白血症患者非结合性药品增多，毒性增加。,全身糖皮质激素专家讲座,第5页,六糖皮质激素在皮肤科临床应用范围：,能快速控制病情，停药后不再复发者；如过敏性休克、药疹、接触性皮炎。,病情严重、难治，激素能阻止病情发展或缓解症状者：如SLE、皮肌炎等。,作为一个应急办法以控制症状，继以其它方法治疗，如严重泛发型脓疱性银屑病等。,其它情况：如对顽固、难治皮肤泛发型白癜风、普秃等,。,全身糖皮质激素专家讲座,第6页,用药标准,足量开始，不要从小剂量开始逐步加大至有效。,逐步减量，每次减量均不宜超出基量1/61/4（基量大时可减得快些）。,如有反跳，常需超出原用量,对长久用药者，寻找最适当最小维持量，天然皮质激素和含氟激素均不宜用于长久治疗。,全身糖皮质激素专家讲座,第7页,给药方法,一日分次给药法：惯用于短程治疗或疾病急性期；或用不等量二次给药法，但会扰乱本身分泌规律，长久应用会损害HPA轴。,时辰给药法：即将给药时间与激素内源性分泌时间同时化。每晨8时给药一次。这是因为激素内源性分泌含有生物学节律性，早晨8：00左右血中皮质类固醇浓度最高，此时HPA轴对循环内激素敏感性最低，对本身ACTH分泌影响最小。所以，此时给予一日量可到达最高疗效和使毒副反应降至最低程度。普通认为：对接收中长程治疗患者，应尽可能采取本方法给药。,全身糖皮质激素专家讲座,第8页,冲击疗法：即在短时间内静注巨量糖皮质激素激素，包含全量冲击、半量冲击，小剂量冲击和口服冲击，以取得用普通给药法难以期待疗效。,隔日疗法，即每隔日一次（早上）给予,48小时总量。,其它：病情危急者可静推或静滴，静注效价,口服,；超长期有效制剂应用仅限于病程自限性皮病（,4周者）。,全身糖皮质激素专家讲座,第9页,品种分类,糖皮质激素依据其半效期不一样可分为：1短效类可松，氢化可松：2中效类泼尼松，泼尼松龙、甲基泼尼松龙，氟羟泼尼松龙（阿赛松）：3长期有效类地塞米松，倍他米松，对氟米松。尤其应强调是，短效类和长期有效类糖皮质激素均不适合用于长疗程治疗者（因前者抗炎活性弱，盐皮质激素样作用强；后者生物半衰期长，对PHA轴作用强而持久，易干扰人体生理性皮质醇分泌24小时生物节律）。,全身糖皮质激素专家讲座,第10页,适应证,结缔组织病及其近缘病,系统性红斑狼疮,激素仍是治疗本病首选药品，治疗标准为早期、足量和连续用量。其用量依病情和疾病类型而异。对轻型SLE（病情稳定，不危及生命，主要脏器未受累），普通仅需外用遮光剂、外用激素、口服非甾体抗炎药、抗疟药、雷公藤等，必要时可口服泼尼松20mg/d。对于病情中等者，初量为1mg/kg/d，待病情控制后再逐步减量，直到找到最小维持量，这个维持量每人是不一样，也可在撤激素过程中加用氯喹或细胞毒类药品。对有肾脏和中枢神经系统受累者需加大剂量，但初量最大不超出泼尼松80mg/d。,全身糖皮质激素专家讲座,第11页,以下重点介绍一下重症SLE治疗。重症SLE包含：狼疮危象，主要特征为突然出现连续高热、有多脏器损害（如胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞降低和低补体血症等），骤然发病，来势凶，如控制不及时，易发展成狼疮脑病或心肾衰竭而死亡；狼疮性血小板降低性紫癜，尤其是血小板20109/L者属重症，随时有颅内或内脏器官出血危险；急性进行性狼疮性肾炎，指III、IV、V型肾炎，常有肌酐去除率80ml/分，肌酐15mg/L；神经精神性狼疮；心脏病变（心肌梗塞、心包填塞）、急性狼疮肺炎和严重贫血（Hgb6g）。,全身糖皮质激素专家讲座,第12页,狼疮危象：用甲泼尼龙0.51.0g/d35天静脉冲击，或用IVIg治疗。,急性进行性狼疮性肾炎：用糖皮质激素（泼尼松11.5mg/kg/d）和CTX冲击联合治疗（也有用环孢素或霉酚酸酯替换CTX者）。,中枢神经系统损害：首选中等大剂量糖皮质激素口服，病情较重时用甲泼尼龙冲击（可联合IVIg）或CTX冲击，或甲泼尼龙和CTX序贯冲,击，,对截瘫病例可用MTX（510mg）和地塞米松（2mg）鞘内联合注射。但也有认为甲泼尼龙冲击是SLE脑病高危原因（中枢感染、静脉窦脓栓形成），故其价值有待商榷。,全身糖皮质激素专家讲座,第13页,血细胞降低：因SLE骨髓再生功效普通正常，故并不影响应用免疫抑制剂，可用中至大剂量糖皮质激素或与CTX、硫唑嘌呤适用；对血小板降低者可适用长春新碱12mg/wk或适用IVIg，加用DDS或丹那唑也有效。,血浆置换:在糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗效果不著重症SLE病例中应用。以除去特异性本身抗体，CIC及参加组织损伤补体，CRP和纤维蛋白原等非特异性炎症介质，并改进单核-巨噬细胞系统去除免疫复合物能力。,全身糖皮质激素专家讲座,第14页,皮肌炎,1975年Bohan等将本病分为5型，即I型多发性肌炎；II型皮肌炎；III型：伴有恶性肿瘤皮肌炎/多肌炎；IV型：儿童（幼年）型皮肌炎；V型：PM/DM合并结缔组织病。1991年起又有第,型，即无肌病性皮肌炎,。,糖皮质激素仍为本病治疗中首选药品，尤其对急性患者，往往能帮助度过危险期，全部各型均需用糖皮质激素治疗，用得越早，效果越好（最好在发病2个月时用），初量在成人为泼尼松 1mg/kg/d（5060mg/d），少数严重病例需,全身糖皮质激素专家讲座,第15页,80120mg/d，儿童为2mg/kg/d，连续应用46周，如激素量已足，则常在24周内肌酶逐步下降，如不下降，则可按50%增量方法递增剂量以到达控制症状目标，而当临床和试验室指标显示改进时再迟缓地降低糖皮质激素量，普通每2周可降低10%左右，并找到适当维持量长久维持；对于严重用常规量糖皮质激素不能控制皮肌炎，能够用甲泼尼龙冲击治疗。应该指出是：氟化皮质激素如地塞米松等能造成类,固醇性肌病和易使肌肉萎缩，故不宜用于治疗本病。,全身糖皮质激素专家讲座第16页,有约1/5急性病人用糖皮质激素治疗效果欠佳或对糖皮质激素不能耐受，故现主张加用免疫抑制剂，尤其是MTX治疗，成人用量为,2540mg/wk,(0.50.8mg/kg/wk)，普通要经48周才能见效；晚近推荐用IVIg和霉酚酸酯治疗本病有效。,系统性硬皮病,糖皮质激素有非特异性抗炎抑制胶原及酸性粘多糖生物合成作用，可改进关节痛和普通情况，对发烧、肌痛、浆膜炎和间质性肺炎也有一定疗效，但不影响内脏受累进程，也不能改进预后，病理上并无好,转，且停,药后往往复发甚至恶化,全身糖皮质激素专家讲座,第17页,还可能促发肾衰，故仅于本并浮肿期或在发烧、关节痛、浆膜炎、肌痛及间质性肺炎时（泼尼松30mg/d），症状改进后即减量至停用。,结节性多动脉炎：初量泼尼松60mg/d，可提升生存率。,嗜酸性筋膜炎：初量用泼尼松3060mg/d，临床改进出现在疗后2个月左右，甲氰咪胍、丹参也有效。,混合结缔组织病：对激素反应好，可采取中小剂量,。,干燥综合征：所需糖皮质激素量比SLE少，奏效也快，用泼尼松2030mg/d，配适用胸腺素、雷公藤、氯喹等。,全身糖皮质激素专家讲座,第18页,结节性脂膜炎：初量为泼尼松3080mg/d，减量时可加用氯喹、沙利度胺等。,播散性嗜酸性粒细胞胶原病：初量用泼尼松4060mg/d，可适用免疫抑制剂、雷公藤等。,白塞病：用泼尼松3060mg/d，最好防止单独应用。秋仙水素、沙利度安等也有效。,大疱性皮病,天疱疮：以寻常型用量最大，为泼尼松1.5mg/kg/d，如不能控制，可每隔47天增量50%。,大疱性类天疱疮：首量用泼尼松1.5mg/kg/d，对老年者首选四环素+烟醯胺，或外用糖皮质激素。,疱疹样皮炎：应首先采取DDS和SP治疗。,全身糖皮质激素专家讲座,第19页,线状IgA大疱性皮病：首先用DDS或秋水仙碱治疗。,妊娠疱疹：可首先用大剂量维生素B6治疗。,家族性慢性良性天疱疮：顽固病例可酌用之,营养不良型大疱性表皮松解症：以大仑丁为首选，大量糖皮质激素往往可挽救患者生命。,致死性大疱性表皮松解症：大量糖皮质激素可改进患者皮肤脆性。,取得性大疱性表皮松解症：部分患者用泼尼松12mg/kg/d有效，但环孢素和骁悉及IVIg治疗更加好。,全身糖皮质激素专家讲座,第20页,变应性皮肤病,急性荨麻疹和血管性水肿：糖皮质激素仅用于急性严重或有喉头水肿时。,遗传性血管性水肿：糖皮质激素可缓解患者呼吸道梗阻早期症状。,多形性红斑：多用于重症病例。,嗜酸性细胞增多性皮炎：泼尼松3060mg/d有效。,药品性皮炎：用于伴发烧、重型药疹或内脏损害者。,血清病：泼尼松30mg/d，疗程1周。,接触性皮炎：仅用于病变广泛、严重者。,全身糖皮质激素专家讲座,第21页,特应性皮炎：仅对顽固、严重病例，短期应用有益。,泛发性湿疹（自家过敏性皮炎）：泼尼松2030mg/d可缓解症状。,传染性湿疹样皮炎：以抗感染为主。,脂溢性皮炎：仅用于炎症广泛、渗出显著者。,中毒性表皮坏死松解症：因可掩盖潜在感染，增加感染发生率、延迟皮损愈合和增加死亡率，国外已不主张用糖皮质激素治疗，尤其对皮损广泛者近用IVIg效果好。,剥脱性皮炎：用于药品和继发性红皮病（银屑病所致者除外）。,全身糖皮质激素专家讲座,第22页,痒疹：仅用于顽固病人。,成人Still病：成人初量泼尼松3060mg/d，儿童泼尼松12mg/kg/d。近用MTX、雷公藤、尼美舒利和来氟米特，或与激素联合治疗都有良效。,移植物抗宿主病：仅对扁平苔藓样发疹有效。,菠萝过敏症：可减轻风团和腹部症状。,过敏性休克：首先应马上给予注射肾上腺素。,急性全身性发疹性脓疱病：起病急骤，以小脓疱为主多形性皮疹，伴发烧、畏寒、白细胞增高、血沉加紧等，常由药品、感染等引,起。,用中等剂量泼尼松40mg/d，,全身糖皮质激素专家讲座,第23页,几天后皮疹开始消退，约1周内脓疱消失。,红斑鳞屑性皮肤病,银屑病：普通不用，仅用于特殊类型，当皮损泛发严重时作为最终伎俩,帮助度过发作阶段。,急性泛发性扁平苔藓:用地塞米松初量3mg/d，,毛发红糠疹：泼尼松30mg/d，和硫唑嘌呤100mg/d，联合疗法有效，但不如异维A酸。,玫瑰糠疹：可显著缩短疗程。,全身糖皮质激素专家讲座,第24页,物理性皮肤病,急性放射性皮炎：用于严重病例。植物-日光性皮炎：泼尼松30mg/d有效。,光线性痒疹：糖皮质激素对病情急性加剧时有一定作用。,外源性光敏性皮炎：泼尼松3040mg/d可加速疾病痊愈。,光线性类网织细胞增生症：对急性改变有助，对慢性症状帮助不大。,全身糖皮质激素专家讲座,第25页,血管炎,过敏性紫癜：惯用泼尼松3040mg/d，肾型应并用CTX、雷公藤等。,变应性血管炎：对皮疹广泛、持久、有内脏损害者用。,坏死性肉芽肿：以CTX、MTX为首选。,变应性肉芽肿病：初量为泼尼松4060mg/d，治疗时间不短于一年。,巨细胞性动脉炎：（颞动脉炎）对泼尼松4060mg/d反应快速而良好。,全身糖皮质激素专家讲座,第26页,荨麻疹性血管炎：反抗组胺药无效，糖皮质激素、DDS、秋水仙素、雷公藤和吲哚美辛为选择方法。,冷球蛋白血症：需长久大量糖皮质激素治疗才能奏效。,急性发烧性嗜中性皮病：糖皮质激素能快速改进发烧、皮疹和全身情况，与秋水仙碱及碘化钾同为第一线药品。,坏疽性脓皮病：适适用于病情较重者。,川崎病：晚近主张用静滴免疫球蛋白和阿司匹林治疗，而不用糖皮质激素。,结节性红斑：仅用于严重病例，普通用碘化钾治疗有效。,硬红斑：应与抗痨药适用。,全身糖皮质激素专家讲座,第27页,神经机能障碍性皮病,播散性神经性皮炎：泼尼松1530mg/d能使皮损消退和止痒。,全身皮肤瘙痒症：为严重顽固病例最终伎俩。,感染性皮肤病,麻风反应：对I、II型反应都有效。,皮肤结核：可辅助抗痨药品，尤其对结核疹。,带状疱疹：有止痛、缩短病程和预防后遗神经痛作用，宜早期短程用中等剂量。,化脓性汗腺炎：泼尼松20mg/d，一周有效，应同时用异维甲酸、安替舒通、DDS、克林霉素、非那雄胺等,。,全身糖皮质激素专家讲座,第28页,皮肤从属器官病,普脱、全脱：用泼尼松3040mg/d有效，但易复发；对斑秃可用糖皮质激素局注。,囊肿性痤疮：以13-顺维甲酸为首选。,色素障碍性皮肤病,白癜风（泛发型）：泼尼松20mg/d开始逐步减量，34个月为一疗程，对局限型外用强效激素有效,皮肤黑变病：皮损泛发，治疗抵抗者可一试。,全身糖皮质激素专家讲座,第29页,代谢障碍性皮病：,血色病：对伴皮质机能不全，有全身抗体者可用。,组织细胞增生病X：对勒-雪病和Hand-Schulier-Chrstian病可缓解症状。,硬化性粘液水肿：抗代谢药和糖皮质激素交替给药有一定效果。IVIg、异维A酸、干扰素、沙利度胺有效。,毛囊性粘蛋白病：用于皮损广泛者,新生儿硬化症：重症病人可用之。,皮肤肿瘤,皮肤T细胞淋巴瘤：对肿瘤前期效果很好，初量为泼尼松4060mg/d，但可致感染，减量易反跳。,全身糖皮质激素专家讲座,第30页,皮肤型恶组：主张用包含糖皮质激素在内联合化疗（如COPP方案）。,肥大细胞增生症：以H1、H2拮抗剂为首选。,皮肤血管瘤：1/3海绵状或混合型血管瘤用泼尼松3mg/d有必定效果。,其它皮肤病,结节病：泼尼松40mg/d有效，羟氯喹和MTX也为第一线治疗药品。,血管免疫母细胞淋巴结病：泼尼松3040mg/d对发烧、皮疹、淋巴结和肝脾肿大效果必定。,全身糖皮质激素专家讲座,第31页,嗜酸性蜂窝织炎：泼尼松2080mg/d可抑制皮损和缩短病程。,暂时性棘层松解性皮病：泼尼松20mg/d可控制瘙痒，或获持久临床改进。,肉芽肿性唇炎：泼尼松30mg/d可改进面瘫和唇部水肿。,脱屑性红皮病：用糖皮质激素可缩短病程。,全身糖皮质激素专家讲座,第32页,妊娠期激素应用,对已用激素治疗病人，如疾病未愈，在孕期应继续应用，以控制疾病，且分娩时应适当增量。因为胎盘可产生11-,羟基脱氢酶，能将母体循环中进入胎盘泼尼松龙氧化成无活性,11-酮形式可松，所以母体服用泼尼松（龙）对胎儿无影响，但地塞米松不能为胎盘所灭活，故妊娠期不宜应用。,全身糖皮质激素专家讲座,第33页,五、不良反应、副作用和禁忌症,不良反应有:,停药后产生肾上腺皮质功效不全；,医源性肾上腺皮质功效亢进；,疾病过程反跳性复燃。,副作用有：累及皮肤、血液系统、肌肉骨骼、,代谢内分泌、胃肠道、精神神经系统、眼科、心血管系统、免疫系统等。,禁忌症有：严重精神病、活动性溃疡病、抗菌药品不能控制感染、柯兴综合征、骨质疏松、中度以上糖尿病、严重高血压和妊娠早期及产褥期。,全身糖皮质激素专家讲座第34页,大剂量或长久使用糖皮质激素时组织特异性副作用,组 织 副 作 用,肾上腺 肾上腺萎缩、柯兴综合征,心血管系统 血脂紊乱、高血压、血栓形成、血管炎,中枢神经系统 诱发精神病、脑萎缩,胃肠道系统 消化性溃疡、出血、胰腺炎,免疫系统 免疫抑制、潜伏病毒活化,皮肤 萎缩、伤口愈合延迟、多毛、红斑、瘀,斑、痤疮、萎缩纹、毛细血管扩张,全身糖皮质激素专家讲座,第35页,肌肉骨骼系统 骨坏死、肌萎缩、骨质疏松、骨纵向生,长迟缓,眼 白内障、青光眼,肾 钠潴留、钾排泄增加,生殖器 青春期延迟、胎儿生长迟缓、性腺功效,减退,内分泌 糖尿病、HPA轴抑制,全身糖皮质激素专家讲座,第36页,各种糖皮质激素制剂特殊副作用,糖皮质激素种类 选择性副作用 禁忌证,天然皮质激素 胃溃疡、水钠潴留 长疗程治疗,胃病过去史,泼尼松（龙）胃溃疡 胃病过去史,地塞米松 精神兴奋、垂体抑制 精神兴奋,长疗程治疗,倍他米松 垂体抑制 长疗程治疗,曲安西龙 精神抑郁 精神抑郁者,皮肌炎、关节,病变,全身糖皮质激素专家讲座,第37页,糖皮质激素种类 选择性副作用 禁忌证,曲安奈德 重复使用影响体内 长疗程治疗,得宝松 激素分泌生理曲线 （用于病程,4周疾病）,全身糖皮质激素专家讲座,第38页,全身糖皮质激素专家讲座,第39页,谢 谢,全身糖皮质激素专家讲座,第40页,