冠状动脉造影的基本要领.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉造影基本要领,冠状动脉造影的基本要领,第1页,必备条件（一）,一、当代化无菌有创心导管室,1、高清楚度大型心血管专用X-光机,2、心电压力监测系统,3、除颤仪、人工心脏起搏器、主动脉球囊反搏仪（IABP）及其它抢救设备和抢救药品,冠状动脉造影的基本要领,第2页,必备条件（二）,二、一支含有扎实临床基础、娴熟导管操作技术和应变能力导管室工作人员队伍（包含医师、护士和技师）,冠状动脉造影的基本要领,第3页,冠脉造影术适应证（一）,冠脉造影适应证和禁忌证在不一样时代在不停改变。,1、怀疑冠心病不经典胸痛,2、心电图或负荷试验疑有冠心病,3、经典发作心绞痛（包含稳定和不稳定型心绞痛）,冠状动脉造影的基本要领,第4页,冠脉造影术适应证（二）,4、心肌梗死（急性和陈旧性、ST-抬 高及非ST抬高型）,5、血运重建（PCI或CABG）后症状复发,6、原发性心脏停搏心肺复苏成功者,7、原因不明心功效不全、心脏扩大者,冠状动脉造影的基本要领,第5页,冠脉造影术适应证（三）,8、心脏瓣膜病（主动脉狭窄或瓣膜病需行换瓣术40岁男性或45岁女性）,9、先天性心脏病：,（1）可能合并有冠状动脉畸形情况如冠状动脉瘘；,（2）肥厚梗阻型心肌病有胸痛者或需行消融术者,冠状动脉造影的基本要领,第6页,冠脉造影术 相对禁忌证（一）,1、未取得有效控制严重心力衰竭,2、严重肝肾功效障碍,3、急性心肌炎,4、急性感染性疾病,冠状动脉造影的基本要领,第7页,冠脉造影术 相对禁忌证（二）,5、凝血功效障碍以及不能进行抗血小板治疗情况,6、恶性肿瘤晚期,7、精神障碍性疾患,8、碘制剂过敏者,冠状动脉造影的基本要领,第8页,冠脉造影术前准备（一）,一、常规检验,1、心电图,2、必要时需行运动或药品负荷试验,3、血常规及出凝血时间,4、肝肾功效,5、疑有急性心肌梗死者须查心肌酶谱(CK，CK-MB)和肌钙蛋白I或T(Tn-I or Tn-T),冠状动脉造影的基本要领,第9页,冠脉造影术前准备（二）,二、检验患者股动脉（或桡动脉）搏动,三、术区局部备皮,四、行麻醉药品过敏试验,五、与患者及患者家眷进行术前谈话，签署手术同意书,六、复习以往该患者所进行血运重建统计,冠状动脉造影的基本要领,第10页,冠脉造影术器械选择,冠脉造影术完成需要一系列不一样器械，这些器械常规使用能够完成绝大多数冠脉造影术，但在一些特殊病例还需要使用特殊器械。,冠状动脉造影的基本要领第11页,穿刺针,指导钢丝（长、短；,0.23mm,，,0.26mm,，,0.35mm,，,0.38mm,不等,）,穿刺血管鞘管（,5F,8F,）,左右冠脉造影导管（,5F,6F,）,猪尾巴造影导管（,5F,6F,）,三联三通板、环柄注射器和压力延长管,冠状动脉造影的基本要领,第12页,冠状动脉造影的基本要领,第13页,冠状动脉造影的基本要领,第14页,冠状动脉造影的基本要领,第15页,冠脉造影术入路及方法,选择入路是冠脉造影术能否顺利完成关键步骤。惯用入路主要有,:,1,、股动脉,2,、桡动脉,3,、肱动脉,4,、尺动脉,冠状动脉造影的基本要领,第16页,冠状动脉造影术最常使用入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适合用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后能够下床活动，降低卧床时间，血肿并发症少，也是很好选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。,冠状动脉造影的基本要领,第17页,冠状动脉造影的基本要领,第18页,穿刺过程（一）,冠状动脉造影的基本要领,第19页,穿刺过程（二）,冠状动脉造影的基本要领,第20页,股动脉穿刺注意事项（一）,1、股动脉穿刺点选择：,应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。,尤其是在急性心肌梗死已溶栓患者应尽可能不要扎穿动脉后壁。,冠状动脉造影的基本要领,第21页,2、股动脉穿刺关键点：,穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。,如遇阻力不要加力，可在X线监视下调整导丝方向，直到导丝顺利经过髂总动脉。,股动脉穿刺注意事项（二）,冠状动脉造影的基本要领,第22页,股动脉穿刺注意事项（四）,也可能是穿刺针贴壁原因，可在,X线监视下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针方向，一边向前推送导丝。,有时穿刺针穿刺口二分之一在血管内二分之一在外，强行推送导丝可能引发夹层等严重血管损伤。,冠状动脉造影的基本要领,第23页,股动脉穿刺注意事项（五）,盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多血管损伤，影响穿刺质量。,有时导丝推送到一定位置碰到阻力，可能是髂动脉血管迂曲原因，可在X线监视下，调整导丝方向。,冠状动脉造影的基本要领,第24页,股动脉穿刺注意事项（六）,假如依然无法向前推送，可改用超滑泥鳅导丝调整推送，往往能够成功将导丝推送到胸主动脉。此时要切记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法经过髂动脉情况。,冠状动脉造影的基本要领,第25页,股动脉穿刺注意事项（七）,为了方便以后导管操作，此时可选取长鞘将过于迂曲髂动脉拉直。,假如导丝依然无法经过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，确实过于迂曲者，提议改经另一侧股动脉入路。,冠状动脉造影的基本要领,第26页,股动脉穿刺注意事项（八）,3、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。尤其是屡次手术穿刺过患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。假如依然不易推送，可先用血管扩张器先重复沿导丝往返预扩张后，再继续推送。,冠状动脉造影的基本要领,第27页,桡动脉穿刺注意事项（一）,1、桡动脉穿刺点选择：,全部患者均须先行ALLEN试验，阳性方可进行。,普通选取右侧，先用托架将右上肢放成45，将腕部托起以利穿刺。,取腕横纹近端3厘米左右处为穿刺点。,冠状动脉造影的基本要领,第28页,桡动脉穿刺注意事项（二）,2、桡动脉穿刺关键点：,先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。,用4.5号小针头注射麻药。仅需少许1利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉触诊。,冠状动脉造影的基本要领,第29页,桡动脉穿刺注意事项（三）,穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30 60,尽可能一针见血，重复试穿会引发痉挛。,如出现血肿，压迫后再穿点要较上一次更近心端。,冠状动脉造影的基本要领,第30页,桡动脉穿刺注意事项（四）,穿刺成功后，推送导丝动作需愈加轻柔，若导丝不能进入，与股动脉处理相同。必要时可辅助少许血管扩张剂。借助,X,线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。,导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围加注少许麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导丝轻柔送入鞘管。,冠状动脉造影的基本要领,第31页,桡动脉穿刺注意事项（五）,最终，在鞘管中注入适量肝素（,30005000IU,）与,0.20.3mg硝酸甘油，或使用2.55mg异搏定（维拉帕米）以预防桡动脉痉挛。,经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管往返刺激血管痉挛。,冠状动脉造影的基本要领,第32页,桡动脉穿刺注意事项（六）,有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘油，普通稍后即可缓解，顺利将导管拉出。少数情况可能需静候一段时间，其间尽可能不要强行向外拉导管刺激血管。,冠状动脉造影的基本要领,第33页,冠状动脉造影术导管操作,冠状动脉造影的基本要领,第34页,RCA,LAD,LCX,LM,冠状动脉造影的基本要领,第35页,造 影 导 管,1,、,Judkins,导管：,90,以上使用率,分为左,4.0,，,3.5,，,4.5,，,5.0,（,JL3.55.0,）,右,4.0,，,3.5,，,4.5,，,5.0,（,JR3.55.0,）,2,、,Amplatz,导管：作为,Judkins,导管补充,AL-I,；,AL-II,；,AR-I,，,AR-II,3,、造影导管型号：,5F,6F,，,7F,以上已经被淘汰,冠状动脉造影的基本要领,第36页,冠状动脉造影的基本要领,第37页,左冠状动脉造影技巧（一）,左冠状动脉造影相对轻易，将左冠状动脉造影导管头端朝向术者方向送入血管鞘。,插入导管之前将0.035英寸粗导丝先行送入血管，导管在后一并推送，一直保持抵达主动脉窦部冠脉口位置。,冠状动脉造影的基本要领,第38页,左冠状动脉造影技巧（二）,行左冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位,45(LAO45)、正位(AP0)。也有提议使用右前斜位30 (RAO30)。,大多数情况下，导管抵达主动脉窦后，将导丝抽出后导管自然回弹即可将导管弹入左冠。,冠状动脉造影的基本要领,第39页,左冠状动脉造影技巧（三）,冠状动脉造影的基本要领,第40页,左冠状动脉造影技巧（四）,抽出导丝后，将导管与压力等三通连接管连接之前，将从导管中回抽血丢弃。继之往导管内,注入,23ml肝素生理盐水。有时抽出导丝后导管没有弹入冠脉，可经导管“冒烟”（注入少许造影剂）寻找左冠开口位置，决定推送或抽提。,冠状动脉造影的基本要领,第41页,左冠状动脉造影技巧（五）,假如依然不能将导管送入左冠脉，才考虑调整导管角度，尽可能不要盲目旋转导管，以免损伤左冠开口。,有时因为患者患有高血压、动脉硬化，主动脉迂曲延长，需更换大一号导管。而有些患者则需要小一号导管方可成功送入左冠脉。,冠状动脉造影的基本要领,第42页,左冠状动脉造影技巧（五）,有时患者存在左冠脉开口异常，可能需有经验术者多方调整导管、或更换Amplatz 导管、或以猪尾巴导管行升主动脉造影寻找左冠开口。,有时因为髂动脉迂曲严重，致使导管不能抵达主动脉窦，需更换长鞘管跨越迂曲段后继续进行。更要注意切记不要过多旋转导管。,冠状动脉造影的基本要领,第43页,2 右冠状动脉及其分支,右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉,圆锥动脉,窦房结动脉,锐缘支动脉,后降支动脉,右房室动脉,冠状动脉造影的基本要领,第44页,3 左冠状动脉及其分支,3.1 左主干,发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下抵达前室间沟,充分暴露左主干最正确体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，普通角度不超出15度,冠状动脉造影的基本要领,第45页,3.2 左前降支及分支,左主干延伸,左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚,左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露很好,间隔支动脉,对角支动脉,冠状动脉造影的基本要领,第46页,3.3 左盘旋支及其分支,从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，抵达左室钝角缘时开始分支,分支变异较大,左前斜位60度时，暴露最清楚,钝角缘支,窦房结动脉,冠状动脉造影的基本要领,第47页,左冠状动脉惯用投照体（一）,必须进行投照体位：,右前斜位30+足位20(RAO30+CAU20),观察前降支,(LAD)近端及左旋支(LCX)中远端,正位+头位20(AP+CRA20),观察,LAD中远端和LCX远端,左前斜位45+足位35(LAO45 +CAU35),观察左主干,(LM)和LAD及LCX分叉口,冠状动脉造影的基本要领,第48页,左冠状动脉惯用投照（二）,附加体位：,右前斜位45+头位25(RAO45+CRA25),观察,LAD全长走行,左前斜位45+头位20(LAO45 +CRA20),观察,LAD与对角支(D)分叉,正位+足位20(AP+CAU20),观察,LM、LAD和LCX分叉口及钝缘支(OM),左侧位(LL90),将,LAD与LCX完全分开,冠状动脉造影的基本要领,第49页,左冠状动脉惯用投照体位（三）,因为冠状动脉血管发育个体差异和病变部位不一样，还能够暂时变换其它角度，以取得显示病变部位最为清楚图像为准绳。当然，要想自如地利用不一样透照体位建立最为清楚图像，尚需要积累大量工作经验。,冠状动脉造影的基本要领,第50页,左冠状动脉造影（,AP）,冠状动脉造影的基本要领,第51页,左冠状动脉造影（,RAO+CAU,）,冠状动脉造影的基本要领,第52页,蜘蛛位,冠状动脉造影的基本要领,第53页,D1,APCRA,冠状动脉造影的基本要领,第54页,左冠状动脉造影（,AP+CRA,）,冠状动脉造影的基本要领,第55页,右冠状动脉造影技巧（一）,相对于左冠脉，右冠脉造影还需要一个旋转导管操作过程。因而对于初学者有一定难度。,右冠脉导管送入和左冠脉一致，将导管头端朝向术者方向。导丝在导管进入鞘管后一直保持导引位置直到主动脉窦底。,冠状动脉造影的基本要领,第56页,右冠状动脉造影技巧（二）,此时导管头端依然指向左侧，可拉直导管，右手轻柔顺时针旋转导管，左手同时向回拉撤导管，直至导管顺利弹入右冠脉。,行右冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位,45(LAO45)，不易成功时可选取右前斜位45(RAO45)。,冠状动脉造影的基本要领,第57页,右冠状动脉造影技巧（三）,和左冠脉一样，可依据主动脉迂曲增宽程度更换导管大小。并依据冠脉起源不一样而更换其它形状导管。,导管必须放至主动脉窦底才能开始旋转。旋转导管有一个提前量，因而，不要过分旋转导管而无法成功。,冠状动脉造影的基本要领,第58页,右冠状动脉惯用投照（一）,右冠脉分支少，因而透照体位较简单。,惯用有：左前斜,位,45（LAO45）,正位头位20（APCRA20）,右前斜位30（RAO30）,附加体位：,左侧位（LL90）,正位足位20（APCAU20）,冠状动脉造影的基本要领,第59页,右冠状动脉造影（,LAO,）,冠状动脉造影的基本要领,第60页,右冠状动脉造影（,RAO,）,冠状动脉造影的基本要领,第61页,右冠状动脉造影（,APCRA,）,冠状动脉造影的基本要领,第62页,CABG后造影（一）,造完本身动脉后就进行桥血管造影。,大隐静脉桥：,大隐静脉桥血管有时在吻合口有银夹显示位置。,假如无银夹，可在做完右冠脉造影后上提导管，导管跳出右冠脉后，往往能够直接弹入右冠桥内。,冠状动脉造影的基本要领,第63页,CABG后造影（二）,造完影后再往上提导管，还能够直接弹入左旋支桥或对角支桥内。,投照角度可选择LAO45及RAO30。不易进入时可能还需要改用多功效导管（MP）才能完成。,冠状动脉造影的基本要领,第64页,CABG后造影（三）,乳内动脉造影：,CABG普通是利用左乳内动脉（LIMA）与LAD架桥。,能够直接使用右冠状动脉造影导管进行乳内动脉造影。但相当部分患者依然需用乳内动脉专用导管（IM）或BYPASS导管才能完成。,冠状动脉造影的基本要领,第65页,CABG后造影（四）,在正位投照角度利用粗导丝将右冠导管引入左锁骨下动脉，拔出导丝，轻轻回撤导管并同时小角度旋转导管使之头端一直朝向足部，一边打造影剂显示LIMA开口。,LIMA造影时需更换不一样角度，并需要在造影同时移动手术床，才能拍全整个LIMA到LAD全过程。,冠状动脉造影的基本要领,第66页,造影注意事项（一）,连接三通板后和每次注入造影剂之前均应回抽并顺便检验连接管道，以免将气泡或血栓注入冠脉。,除了注入造影剂时间关闭压力旋钮，其余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠脉口压力情况。,以上动作必须形成不自觉习惯！,冠状动脉造影的基本要领,第67页,造影注意事项（二）,造影时应先踩脚闸，待荧屏闪亮后才开始注射造影剂。停顿注射后不要松脚闸，直到造影剂消散才可松脚。有时为了观察侧枝循环，踩脚闸时间可适当延长。,普通每次造影剂注入34ml即可，不可长时间大剂量注入而阻断血流，对于优势血管极易引发心跳减慢甚至室颤并发症。,冠状动脉造影的基本要领,第68页,造影注意事项（三）,造影剂注入速度也以刚好有少许造影剂从冠脉口溢出为好。太快，压力太大，造影剂喷出过多，导管轻易脱出开口，且影响开口处解剖及病变观察；太慢压力不足，血管充盈不良，无法判断有没有病变，而且轻易误认为存在血管夹层。,冠状动脉造影的基本要领,第69页,造影注意事项（四）,造影时要关注内容太多，需在监护技师及护士配合下，既得到有用合格图像，又要确保心电图、压力稳定，患者无不适症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契到位，熟练准确，眼观六路心到眼到，手脚协调一致，术者和助手各司其职，亲密配合，才能够安全快捷地完成造影。,冠状动脉造影的基本要领,第70页,冠状动脉造影常见并发症,1.心律失常：多为一过性 常见有窦缓，窦停，传导阻滞 室早.室速.室扑.室颤等。室颤为恶性心律失常应马上行电除颤，多可很快恢复 2.急性心肌梗塞 导管送入过深或用力过分致痉挛闭塞 导管尖端损伤冠脉开口 栓塞：气栓.血栓.斑栓,冠状动脉造影的基本要领,第71页,3.猝死(0.5%)经验不足，操作不妥 疾病程度严重(主干.多支.心功不全)4.造影剂反应 多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选取非碘造影剂(优为 显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg-10mg静推治疗,冠状动脉造影的基本要领,第72页,5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏相关。6.血管穿刺部位并发症 血肿形成 动脉栓塞 再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。,冠状动脉造影的基本要领,第73页,谢 谢！,冠状动脉造影的基本要领,第74页,