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妊娠合并急性胰腺炎（妊娠合并急性胰腺炎（APIPAPIP）诊疗）诊疗2021/10/10101040203目录胰腺炎概述妊娠对胰腺炎的影响妊娠合并胰腺炎的诊断妊娠合并胰腺炎的治疗妊娠合并急性胰腺炎2021/10/102妊娠合并急性胰腺炎1胰 腺 炎 概 述2021/10/103妊娠合并急性胰腺炎概述胰腺解剖生理内分泌腺，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度人体第二大消化腺2021/10/104妊娠合并急性胰腺炎概述胰腺解剖生理分头、颈、体、尾四部分成人长1215厘米，宽34厘米，厚1.52.5厘米胰头被十二指肠环绕，胰头向后向内延伸形成钩突，其内有肠系膜上动、静脉2021/10/105妊娠合并急性胰腺炎概述主胰管与胰腺平行，直径23毫米80左右的人，其胰管与胆总管汇合形成共同通道，开口于十二指肠乳头也有的分别进入十二指肠胰腺解剖生理2021/10/106妊娠合并急性胰腺炎概述胰腺功能胰腺细胞中B细胞产生胰岛素 A细胞产生胰高血糖素G细胞产生胃泌素还有其他细胞产生血管活性肠肽、抑生长激素、5羟色胺等内分泌糖类消化酶如胰淀粉酶蛋白类消化酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、氨基肽酶、羟氨肽酶、胶原酶等脂肪类消化酶如脂肪酶、磷脂酶等外分泌2021/10/107妊娠合并急性胰腺炎概述急性胰腺炎急性胰腺炎，是常见的急腹症。主要由于胰腺消化酶对胰腺本身消化引起的化学性炎症所致。急性胰腺炎，即是胰腺的局部病变，又是涉及多个脏器的全身性疾病。APIP，对母婴机体均产生影响。2021/10/108妊娠合并急性胰腺炎概述急性胰腺炎n轻症胰腺炎，以水肿为主，常可经对症治疗。n重症胰腺炎，则可出血、坏死，并发多器官功能障碍、休克，死亡率高nAPIP发病率1/1000-1/10000，n过去10年母婴死亡率分别为37%及11%-37%，近期下降至1%“Acutepancreatitisinpregnancy,”WorldJournalofGastroenterology,vol.15,no.45,pp.56415646,2009.“Pregnancyassociatedpancreatitisrevisited,”ClinicsandResearchinHepatologyandGastroenterology,vol.37,no.2,pp.177181,2013.“Thirty-eightcasesofacutepancreatitisinpregnancy:a6-yearsinglecenterretrospectiveanalysis,”JournalofHuazhongUniversityofScienceandTechnologyMedicalSciences,vol.33,no.3,pp.361367,2013.2021/10/109妊娠合并急性胰腺炎概述急性胰腺炎常见病因APAPIP胆系疾病胆系疾病暴饮暴食暴饮暴食胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍病毒感染病毒感染内分泌因素内分泌因素特发性胰腺炎特发性胰腺炎其他：药物、酒精、遗传、外伤和手术损伤胰腺妊娠期高血压、子痫或HELLP、妊娠期脂肪肝、精神因素“Clinicalanalysisof16patientswithacutepancreatitisinthethirdtrimesterofpregnancy,”InternationalJournalofClinicalandExperimentalPathology,vol.6,no.8,pp.16961701,2013.“Acutepancreatitisduringpregnancy:areview,”JournalofPerinatology,vol.34,no.2,pp.8794,2014.2021/10/1010妊娠合并急性胰腺炎2妊娠对胰腺炎的影响2021/10/1011妊娠对急性胰腺炎的影响雌激素雌激素 孕激素孕激素胆囊肌收缩减弱胆囊排空时间延长胆囊排空率下降胆汁排出受阻刺激肝脏分泌的胆固醇增加肠道胆固醇吸收率增加孕14周后：胆囊空腹时容量为非孕期2倍胆囊黏膜钠泵的活性减弱水分吸收减少胆汁稀释胆固醇浓缩胆固醇结晶析出结石风险妊娠对胆系结石形成的影响2021/10/1012妊娠对高脂血症的影响胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储备，抑制脂肪的降解利用。孕早中期胎盘生乳素升高，脂肪的生成和降解趋于平衡。孕晚期游离脂肪酸逐渐上升，引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。脂肪稳定孕妇多进食高脂高蛋白饮食，肠道吸收脂肪酸能力增强饮食因素 01020304妊娠对急性胰腺炎的影响2021/10/1013直接影响机械压迫妊娠内分泌影响高代谢状态增大的子宫压迫胆管、胰管而使胆汁及胰液排出受阻，与肠液逆流至胰腺胰管内压升高，胰腺腺泡分泌增多，使周围组织充血、水肿、渗出，从而导致胰腺炎高蛋白、高脂肪饮食使肝、胆、胰负荷明显增加而致胰管内压升高肠道吸收能力增强胰腺脂肪增多，造成胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿妊娠对急性胰腺炎的影响2021/10/1014血清甲状旁腺升高高钙血症胰液分泌甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用子痫前期，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎,诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎妊娠期内分泌影响、妊娠期高血压以及服用噻嗪类利尿剂均可诱发急性胰腺炎12345其他因素其他因素妊娠对急性胰腺炎的影响2021/10/1015妊娠合并急性胰腺炎3妊娠合并胰腺炎的诊断2021/10/1016妊娠合并急性胰腺炎的诊断010302临床表现实验室检查影像检查临床表现临床表现休克、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热；腹肌紧张、腹部压痛等影响检查影响检查X线、B超、CT、MRI主要指标主要指标血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶、血钙、血糖2021/10/1017妊娠合并急性胰腺炎的诊断胰酶检查胰酶检查血清淀粉酶在发病后412小时即开始增高，48小时达高峰，然后下降如1周以后仍持续升高，则可能有假性囊肿或腹腔脓肿形成尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高脂肪酶维持时间长血钙血钙轻型血钙正常值或略低。重型者可降至1.75 mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。胰腺炎相关实验室检查非特异性化验非特异性化验血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关2021/10/1018妊娠合并急性胰腺炎的诊断胰腺炎影像学检查X线胸片 可见左下肺不张，左侧胸腔积液腹部平片 因局限性肠麻痹左上腹的小肠及横结肠扩张、横结肠积气有截断成像（脾区综合征）胰腺周围有钙化影CT扫描确定诊断最敏感的方法强化扫描可提高诊断的准确性判断炎症的范围、有无坏死及其程度、有无继发感染（在CT引导下细针穿刺腹腔抽液）以及胰周围脏器的病变2021/10/1019妊娠合并急性胰腺炎的诊断B超检查可见胰腺肿大、胰周可见胰腺肿大、胰周积液积液胰腺钙化和坏死灶胰腺钙化和坏死灶观察有无胆囊及胆观察有无胆囊及胆管结石、胆管扩张管结石、胆管扩张和有无积水和有无积水胰腺炎影像学检查1232021/10/1020妊娠合并急性胰腺炎的诊断 遇到急腹症时，应想到本病的可能，对其临床征象及各种实验室检查结果作动态观察，完善诊断典型病史、症状与体征，结合实验室检查及影像（X线、B超及CT）检查，诊断多无困难。2021/10/1021妊娠合并急性胰腺炎诊断胰腺炎影像学检查的安全性根据美国放射协会及妇产科医师协会数据，妊娠患者接受X线检查，腹中胎儿守到的照射剂量高于50mGy才会造成胎儿损伤，头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于10mGy，腹部或者腰椎的CT扫描胎儿受到的照射量可以达到35mGy2021/10/1022妊娠合并急性胰腺炎的诊断除临床上有充分的理由证明需要进行的检查外，避免对怀孕或可能怀孕的妇女实施可能会引起其腹部或骨盆受到照射的放射学检查周密安排对有生育能力的妇女的腹部和骨盆任何诊断检查，以使可能存在的胚胎或胎儿受到的照射剂量最小胰腺炎影像学检查的安全性2021/10/1023妊娠合并急性胰腺炎的诊断安全有效Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（5-33），透视时间14s（1-48），暴露放射剂量40mrad（1-180），随访婴儿健康Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透视时间8s，随访婴儿健康注意事项操作手法，保护腹部测定放射剂量。时间ClinicalStudyonAcutePancreatitisinPregnancyin26CasesGastroenterologyResearchandPracticeVolume2012,ArticleID271925,5pages妊娠期妊娠期ERCP胰腺炎影像学检查的安全性2021/10/1024妊娠合并急性胰腺炎的诊断胰腺炎影像学检查的安全性123妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过50mGy，有致畸影响妊娠患者接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力地下，生长缓慢和致癌作用（如儿童白血病电流辐射引起的出生缺陷电流辐射引起的出生缺陷2021/10/1025妊娠合并急性胰腺炎的诊断胰腺炎病情评估BalthazarA B C级时，病死率小于级时，病死率小于4%，D级级14%，E级级54%;当当CTSI评分评分3分，病死率为分，病死率为9%2021/10/1026妊娠合并急性胰腺炎胰腺炎并发症局部并发症的存在不影响胰腺炎的严重程度2021/10/1027妊娠合并急性胰腺炎的诊断胰腺炎并发症2021/10/1028妊娠合并急性胰腺炎的诊断胰腺炎的鉴别诊断根据症状、体征及相关检查，较易鉴别2021/10/1029妊娠合并急性胰腺炎4妊娠合并胰腺炎的治疗2021/10/1030妊娠合并急性胰腺炎的治疗轻症胰腺炎（MAP）的的治疗胆源性胰腺炎哌替啶晶、胶体结合抑制胰酶生成、活性抗生素？止痛补液支持胰腺休息2021/10/1031妊娠合并急性胰腺炎的治疗重症胰腺炎（SAP）的的治疗药物治疗多科联合时机选择内科监测胎儿状态，适时终止妊娠妇产科引流，手术外科2021/10/1032妊娠合并急性胰腺炎的治疗禁食1胃肠减压2补液3抑制胰腺的外分泌4营养支持5改善胰腺的微循环6腹腔灌洗7非手术治疗非手术治疗ClinicalStudyonAcutePancreatitisinPregnancyin26CasesVolume2012,ArticleID271925,5pages重症胰腺炎（SAP）的的治疗2021/10/1033妊娠合并急性胰腺炎的治疗重症胰腺炎（SAP）的的治疗常规应用用or不用？不推荐常规用1990s2000s2008抗生素使用？2021/10/1034妊娠合并急性胰腺炎的治疗重症胰腺炎（SAP）的的治疗抗生素使用2021/10/1035妊娠合并急性胰腺炎的治疗外科外科重症胰腺炎（SAP）的的治疗抗生素使用2021/10/1036妊娠合并急性胰腺炎的治疗不宜用药无药物疗效明显大于对胎儿的潜在危险的证据妊娠的前三个月药物对胎儿的作用可能与预期发生在母体的药理作用不同实验性用药妊娠药物使用安全性2021/10/1037妊娠合并急性胰腺炎的治疗（FDA）药物对胎儿的危险性而进行危害等级A在有对照组的研究中，妊娠 3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后 6个月的危害性证据），可能对胎儿的影响甚微。B在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠 3个月的妇女中得到证实（也没有在其后 6个月内的危害性证据）。C在动物的研究证明它有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D有对胎儿危害性的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。X在动物或人的研究表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人，或在人及在动物，是有危害性的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。妊娠药物使用安全性2021/10/1038妊娠合并急性胰腺炎的治疗妊娠药物使用安全性-抗生素2021/10/1039妊娠合并急性胰腺炎的治疗妊娠药物使用安全性-抑酸药西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁妊娠分级BBBB乳汁排泄有有有有奥美拉唑拉索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑艾司奥美拉唑妊娠分级CBBBB乳汁排泄有有有有不明2021/10/1040妊娠合并急性胰腺炎的治疗PPIsarenotassociatedwithanincreasedriskformajorcongenitalbirthdefects,spontaneousabortions,orpretermdelivery.Thenarrowrangeof95%CIsisfurtherreassuring,suggestingthatPPIscanbesafelyusedinpregnancy.The Safety of Proton Pump Inhibitors(PPIs)in Pregnancy:A Meta-Analysis.AmericanJournalofGastroenterology,2009,104(6):1541-1545Inthislargecohort,exposuretoPPIsduringthefirsttrimesterofpregnancywasnotassociatedwithasignificantlyincreasedriskofmajorbirthdefects.Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects.Obstetrical&GynecologicalSurvey,2010,66(22):2114Exposuretoprotonpumpinhibitorsduringpregnancyisassociatedwithanincreasedriskofcongenitalmalformations.Riskoflowbirthweight,stillbirthandpretermdeliveriesarenotincreasedwithPPIuse.Mo1104 Safety of Proton Pump Inhibitors in Pregnancy A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies.Gastroenterology,2014,146(5):S-557-S-558妊娠药物使用安全性-抑酸药2021/10/1041妊娠合并急性胰腺炎的治疗妊娠药物使用安全性-生长抑素目前研究不足以评估对胚胎和胎儿的影响哺乳，缺乏相关证据动物试验无致畸作用可以通过胎盘病例报道：病例报道：生长抑素在妊娠合并急性胰腺炎患者急诊救治中的应用及其对新生儿的影响分析J.数理医药学杂志，2015，2811）：1624-1625.EffectsofoctreotideexposureduringpregnancyinacromegalyJ.ClinEndocrinol，2010，72（5）：668-677.A31-year-oldpregnantwomanwithrefractoryhypercalcemiaJ.Internist，2012，53（12）：1490-1495.Acromegalyandpregnancy:aretrospectivemulticenterstudyof59pregnanciesin46womenJ.JClinEndocrinolMetab，2010，95（10）：4680-4687.SustainedMaintenanceofNormalInsulin-likeGrowthFactor-IduringPregnancyandSuccessfulDeliveryinanAcromegalicPatientwithOctreotide-LAR?TreatmentJ.EndocrinolMetab，2010，25（3）：213-216.NaccacheDD，ZainaA，Shen-OrZ，etal.UneventfuloctreotideLARtherapythroughoutthreepregnancies,withfavorabledeliveryandanthropometricmeasuresforeachnewborn:acasereportJ.JMedCaseRep，2011，5：386.2021/10/1042妊娠合并急性胰腺炎的治疗妊娠合并胰腺炎产科治疗1评估孕妇23评估胎儿治疗背景一般情况其他合并症和并发症宫缩、宫颈条件孕周体重成熟度胎心监测经济情况妊娠态度ICU/NICU2021/10/1043妊娠合并急性胰腺炎的治疗妊娠合并胰腺炎产科治疗终止妊娠适应症-最快的方式、对母体影响最小的方式明显的流产或早产征象胎儿宫内窘迫严重感染多系统器官衰竭到临产期2021/10/1044妊娠合并急性胰腺炎的治疗多学科协作治疗2021/10/1045妊娠合并急性胰腺炎2021/10/1046