卫生安全评价报告格式).doc

附件2
卫生安全评价报告（格式）
产品名称

剂型 / 型号

产品责任单位名称

产品责任单位地址

法定代表人/责任人

邮 编

电 话

实际生产单位名称

实际生产单位地址

实际生产企业卫生许可证号

法定代表人
/责任人

该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
是（ ）否（ ）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是（ ）否（ ）
配方是否添加了禁止使用的物质
是（ ）否（ ）
所用原料是否合格
是（ ）否（ ）
原料所用量是否符合相关法定要求
是（ ）否（ ）
消毒器械结构图是否合理
是（ ）否（ ）
检验项目是否齐全
是（ ）否（ ）
检验样品是否符合要求
是（ ）否（ ）
检验结果是否符合要求
是（ ）否（ ）
标签、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范和规定的要求
是（ ）否（ ）
评价结论：xxxx产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是（ ）否（ ）
附件：
1.配方。2.消毒器械结构图。3.产品检验报告。4.企业标准/执行标准。5.标签说明书。
承 诺：
本单位对xxxx产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准/执行标准、产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。

注：本表应使用A4规格纸张打印，附件应按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。配方的书写格式和要求附后。
产品责任单位盖章
评价日期： 年 月 日
配方的书写格式和要求
原料名称*
CAS号*
原料商品名称*
原料
含量
原料
级别
投加量
百分比（%）

*注：①单一化学原料应填写原料的化学名称、CAS号和商品名称。单一的植物原料应填写拉丁文名称。
②复合原料只填写复合原料的商品名，但应另行列明复合原料的组分构成，包括各组分的原料化学名称（或植物拉丁文名称）、CAS号以及构成百分比。
③以植物提取物为原料的只填写原料商品名，但应另行列明提取物所使用的植物拉丁文名称及其用量、提取工艺和提取液的质量规格。