普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表.doc

公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
学校：_______________ 院（系）_________________ 专业：_______________年级：________________
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名

性 别

出生日期

民 族

身份证号码

政治
面目

入学前户口
□城镇 □农村

家庭人口数

毕业学校

个人
特长

孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码
家庭固定联系电话
(区号）——
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业（若无工作、注明、务农、下岗、待业等）
每月收入（元）
健康状况

家庭经济情况及有关信息
家庭人口数（ ）人，全家年收入（ ）元，人均月收入（ ） 元。
学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况： ，家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： ，家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
填写人（签名及盖手印）：
年 月 日
父母或监护人保证以上填写内容真实无误。
父亲或监护人（签名及盖手印）： 母亲及监护人（签名及盖手印）：
年 月 日
父亲或监护人单位审批意见
（无工作的此栏不填）
该职工每月收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
简述家庭经济状况及申请的有关资助意见

我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。

单位负责人签字; 经办人签字;
单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章：
单位详细地址:
年 月 日
母亲或监护人单位审批意见
（无工作的此栏不填）
该职工每月收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
简述家庭经济状况及申请的有关资助意见

我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。

单位负责人签字; 经办人签字;
单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章：
单位详细地址:
年 月 日
村委会（农村）或居委会（城镇）意见
家庭每月总收入： 元 （每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。
简述家庭经济状况及申请的有关资助意见

我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。

单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话（区号）： 邮编;： 单位公章：
单位详细地址:
年 月 日

乡、镇政府或街道办事处意见
家庭每月总收入： 元 （每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。
简述家庭经济状况及申请的有关资助意见

我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。

单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话（区号）： 邮编; 单位公章：
单位详细地址:
年 月 日

附：
填表说明
1、此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等必备表格（研究所此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2、申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印), 若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件。
4、单位、村委会(居委会）及乡 、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效，各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5、此表一式两份（学校和有关单位各一份）。
6、学生未满18岁，父母或监护人必须到校办理相关手续。