发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告.doc

武威市中医医院持续改进检查自评报告

根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015）69号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）
（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化
1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作
开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）
（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致
1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1；
2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1；
3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达100%
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，医院每年举办中医学经典及西学中培训班。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划，以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材，逐章学习，要求全院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并应用于临床；我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习，要求各科室每两周至少组织一次业务学习，要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，技术档案内容全面。
5、各病区按照国家中管局下发的33个病种的中医护理方案，对住院患者进行中医专科专病护理，体现辨证施护，开展4项以上中医护理技术。
三、科室建设与管理（180分，得分163分）
（一）医院名称和科室命名规范
1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合相关要求。
2、我院各重点专科人员结构合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。
3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可达到要求。
4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目，并制订了相应的办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。
5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论，必要时有医务科组织相关科室集体讨论，在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面考虑，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目为60种，但常用的诊疗技术项目为30种。
3、2014年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12%。
4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的80%，中医综合治疗区建设符合相关要求。
5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等4个病种开展多专业一体化服务。
6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为64%。
2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设
1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定了3个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）
（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每个科室实行中医临床路径管理的病种达2个以上，全院达到22个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案，但外科和妇产科中医临床路径实施过程中存在问题，部分病例没有完全按中医实施方案执行。
2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并实践中不断优化，提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种33个组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了4项以上中医护理技术。
五、药事管理（60分，得分49分）
（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、我院有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并逐级审批，供应商资质齐全。
2、我院有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药饮片质量评估并有记录。有评估结论档案，档案资料包括评估记录、药品检验报告书、配送公司资质。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、我院建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到295种，但使用率不达标。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备有专职从事临床药学工作的药师2名。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、2014年我院抗菌药物使用强度(DDD值)为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。今后继续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
六、其他（110分，得分108分）
（一）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，同时使用姓名、年龄、床号来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程， 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。每月有医务科、质控科、护理部对危急值登记情况进行检查，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区合理。
3、我院POCT项目主要包括便携式血糖仪的血糖检测，均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、我院根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有与甘肃省同享及西安金域协议，工作机制完善。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、医院有临床输血管理委员会职责、年度工作及培训计划，并且能够积极落实，献血法的培训主要针对全院医护人员及患者家属，全院输血工作规范，流程完善。 
2、医院具有输血指征和综合评估，有输血前评估和输血后疗效评价，由于各临床科室定期沟通制度，对临床科室提出的问题积极纠正和改进，制定并实施了输血申请分级审核制度，医院医务人员基本掌握了输血适应症。 
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
1、成立医院感染管理委员会，设置独立的院感科，负责医院感染管理日常工作，因我市有专门的传染病医院，故医院未再单独设立传染病病区。
2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。
3、有医院感染管理委员会，有独立的医院感染管理部门，有专职人员负责医院感染管理日常工作，医院感染科根据国家法规，结合医院的具体情况制定了全院和不同部门（如重症医学科、手术室、血透中心、内镜室、口腔科、消毒供应室、产房、儿科、检验科）的消毒隔离制度，并落实。
4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展全院综合性监测、环境卫生学和消毒灭菌效果监测、医院致病菌和多重耐药性监测、胫腓骨骨折手术部位感染目标性监测，开展医院感染管理质量控制与评价工作，对手术室、ICU进行医院感染风险因素评估，对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等部位感染有具体预防控制措施并实施。
（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。
2、优质护理服务覆盖率达到100%。
3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。责任护士体现“以病人为中心”，对所管患者做到“七掌握”，全方位护理患者。
（七）对三级乙等中医医院评审中发现的问题进行整改。
1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并将发现的问题落实到各责任科室，责任到人。
2、制定的整改措施基本已逐条实施，部分因客观条件所限未落实到位。
七、存在的问题
根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。
1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。
2、个别科室主任未具备高级中医专业技术职务任职资格。
3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容全面，优质护理服务的措施到位不够。
5、对中医护理方案的了解和执行不够全面
6、无院内中药制剂。
7、门诊处方中，中药处方比例只有50%；
8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案
9、我院小包装中药饮片品种达到295种，但因客观因素使用率不达标。
10、医院的人员结构配置欠合理，配备专职从事临床药学工作的药师人数不达标。
11、抗菌药物使用强度（DDD）、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。
12、对医院评审中发现的个别问题,因客观条件有限等原因还没有完全整改到位。
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