新生儿缺氧缺血性脑病ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,新生儿缺氧缺血性脑病,(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE,),儿科教研室,新生儿缺氧缺血性脑病,由于各种,围生期窒息,引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，称为,HIE,。严重者可造成,永久性神经功能损害,。,早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见，,是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。,80%,由围生期窒息引起,其中重度窒息及宫内窒息各占,50%,及,40%,。,Victor Yu,报告,每,1000,个活产足月儿约有,6,个发生,HIE,.,中国：每年约,1500,万新生儿出,生，其中大约有,5%,发生窒息，约,75,万，其中有,1/3,合并脑损伤（伤,残、智力低下等,),。,美国：,1,岁以下的脑瘫有,25-50%,由窒息所致,HIE,发病情况,美国：,发病率：,2-4/1,000,（足月）,死亡率：,20-50%,国内尚无此方面的完整资料，各家报道死亡和伤残率仍在,10%,30%,。,HIE,发生的时间,损伤发生时间,百分比,出生前,20,出生时,35,出生前,+,出生时,35,出生后,10,病因,缺氧,是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。,病因,产前,母体血氧含量减少,胎盘低灌注,子宫胎盘间血循环障碍,脐带血流中断,产时,产程延长,产力不足,头盆不称,难产,:,如臀位,产钳等,分娩过程中应用麻醉药,镇痛药等,生后,主要是严重影响机体氧和状态的新生,儿疾病,发病机制,(,一,),脑血流改变,循环血液再分布,脑血流重新分布,脑血管自主调节障碍,(,二,),脑生化代谢改变,能量代谢障碍,细胞内,Ca+,超载,氧自由基堆积,兴奋性氨基酸释放,神经细胞凋亡,发病机理,脑血管调节功能障碍,正常足月儿脑血流（,CBF,）,5060 ml/100g,，在正常情况下机体能自动调节处于恒定平衡状态。血,CO,2,为自动调节的重要因素，,CO,2,CBF,。,胎儿、新生儿缺氧早期：,CO,2,，脑血扩张,CBF,。,缺氧晚期（胎儿抑制状态）,：自动调节机能丧失。,CBF,随全身血压下降而减少。出现血压波动大脑室周围毛细血管破裂,IVH,。,缺氧、高碳酸血症,脑血管自主调节功能障碍,压力被动性脑血流,血流灌注随全身,BP,的变化波动,BP,BP,脑血流过度灌注 脑血流,颅内血管破裂出血 缺血性脑损伤,脑血流改变,窒息,器官间分流,脑内分流,保证心脑肾血供,保证丘脑,脑干,小脑,大脑矢状旁区灰,白质血供,肺,肾,消化道,肌肉皮肤等血供,丘脑,脑干核等受损,(selective vulnerability),（急性完全性缺血）,(,三,),神经病理学改变,脑水肿：早期主要病理改变,选择性神经元坏死,(,包括,凋亡,和,坏死,),出血：脑室、蛛网膜下腔、脑室质,脑室周围白质软化,脑梗死,脑组织对损害的高危性称为“选择性易损区”,足月儿 早产儿,大脑矢状旁区,脑室周围的白质区,早产儿脑损伤,足月儿脑损伤,缺氧缺血性脑病,缺氧缺血脑损伤的易损部位,早产儿,脑室周围白质软化，提示少突细胞消失。,脑细胞死亡的两种形式,坏死,：,某些外因、局部缺血、物理化学损伤或微生物侵袭细胞急性坏死。为被动过程，具有,不可逆性,。在,HIE,的脑细胞坏死处于病灶中心。病理过程在,4,天内。,凋亡,：,细胞调亡为基因控制下的主动自我破坏过程，可被生物钟控制，或受外因如细胞因子,IL,、激素、物理体液因子等启动。凋亡过程速度慢，具有,可逆性,。,HIE,脑细胞凋亡处于病灶周边区域。病理过程长,20,天以上。,HIE,发病机理,因缺氧,缺血所导致,的脑能量衰竭,细胞钙,超载引起神,经元的兴奋毒,损伤,再灌注后,主要由细胞,因子引起的继,发损伤,原发损伤,继发损伤,缺氧性脑损伤,ATP,消耗,和能量衰竭,神经元死亡,(,坏死,),再灌注损伤,氧自由基,兴奋性神经递质,细胞凋亡,细胞病理性水肿,原发性神经元坏死,继发性神经元坏死缺氧缺血时脑细胞代谢能量衰竭,缺氧,/,缺血,ATP,钠泵衰竭,钙泵衰竭,Na,内流,Ca,2,内流,细胞内,Na,细胞外,K,细胞内,Ca,2,细胞内,Cl,、,H,2,O,膜去极化,细胞毒性脑水肿,谷氨酸释放,水肿，血管痉挛，炎症，细胞聚集，,继发性缺血,氧自由基，,EAA,NO,，炎症因子,膜脂质过氧化,离子泵受损,Na,+,Ca,2+,H,2,O,脑水肿,凋亡,坏死,缺氧缺血后神经细胞的损伤、修复分子机制,动态平衡,神经破坏,基因表达,神经保护,基因表达,IL-1,IL-8,TNF,iNOS,NGF,BDNF,TGF,IGF-1,中性粒细胞,小胶质细胞,FOR,NO,神经元,/,少突胶质细胞,细胞毒性水肿,BBB break,少突胶质细胞、,胶质细胞,瘢痕形成,神经元重塑,发病机制,1,脑血流改变,窒息、缺氧,第一次体内血流重新分布,肾、肺、胃肠,血流减少,心、脑、肾上腺,血流正常,脑血流减少,缺氧继续,第二次脑内血流重新分布,丘脑、脑干、小脑血流正常,大脑半球血流减少,大脑前中后动脉灌注区受累,（大脑皮层矢状旁区和其下面的白质）,发病机制,2,脑代谢改变,糖酵解,产生乳酸 细胞内酸中毒,神经细胞,缺 能量不足,膜泵功能,细胞内,钠内流,水肿凋亡,细,血,外离子,胞,缺,差不能,坏,氧,维持,细胞结 死,糖消耗,低血糖 钙内流 构破坏,兴奋性氨基酸、,O,3,NO,、炎性因子,足月儿,弥漫性脑水肿,皮质梗塞,基底节和丘脑部位的坏死,早产儿,脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下,-,脑室内出血,其次,白质病变，包括白质脂类沉着、星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变,。,病理改变,葡萄糖有氧代谢反应式,葡萄糖,+38ADP+38H,3,PO,4,+6O,2,6CO,2,+44H,2,O+,38ATP,葡萄糖无氧酵解反应式,葡萄糖,+2ADP+3H,3,PO,4,2,乳酸,+2H,+,+,2ATP,GS,是,脑组织能量,的主要来源，但,脑组织,储存少,8595,由,GS,氧化而来 对缺,O2,缺血很敏感,临床表现,临床表现多在,3,天内出现,意识障碍,肌张力改变,原始反射异常,惊厥和脑水肿：,惊厥常发生在出生,24,小时内，脑水肿颅内高压在,2472,小时内最明显,。,脑干症状,缺氧缺血性脑病临床分度,项目,轻度,中度,重度,意识,兴奋,激惹,嗜睡,迟钝,昏睡,昏迷,肌张力,正常,减低,松软,拥抱反射,稍活跃,减弱,消失,吸吮反射,正常,减弱,消失,惊厥,无,常有,多见,频繁,中枢性呼衰,无,无或轻度,常有,瞳孔改变,无,无或缩小,不对称,扩大,前囟张力,正常,正常或稍饱满,饱满紧张,病程,3,天,1-2,周,数周,预后,好,可有后遗症,死亡,常有后遗症,兴奋症状在,24,小时内明显，,3,天内逐渐消失，预后好。,症状多在,1,周内消失，,10,天后仍不消失者，可能有后遗症,病死率高，多在,1,周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大。如脑瘫、共济失调、智力障碍、癫痫等。,病程和预后,中度,重度,轻度,急性损伤、病变在两侧大脑半球,，症状出现在,24h,内，,50-70%,发生,惊厥,：轻微发作或多灶性阵挛型，前囟隆起。,病变在脑干、丘脑，,出现,中枢性呼衰,、瞳孔缩小或扩大、顽固性,惊厥,，,24-72h,恶化、死亡。,宫内缺氧缺血性脑损伤,，出生时,Apgar,评分可正常，多脏器受损不明显，但数周或数月逐渐出现神经系受损症状,病程和预后,辅助检查,头颅,B,超：,可观察缺血性脑水肿情况,头颅,CT,：,有助于病变范围和预后的判断。生后,2,5,天做较好。,可分为四级,：,级：正常,（轻）,级：区域性局部密度降低,分布在,2,个脑叶（斑点状）,（中）,级：两个以上区域性密度降低（弥漫状）,（重）,级：普遍性密度降低，灰白质差别消失，侧脑室变窄,辅助检查,能清晰显示颅后窝及脑干部位的病变。,轻度：与应有脑电图不符，约迟滞,3,周，觉醒睡眠周期紊乱,中度：低波幅背景波上的棘慢波暴发或持续性弥漫活动,重度：暴发抑制、低电压、电静息等背景波异常。,血清肌酸激酶,CK-BB,明显增高。神经原特异性稀醇化酶（,NSE,）增高。,核磁共振成像（,MRI,）,脑电图,血生化检查,新生儿缺氧缺血性脑病,脑电图：,生后1,周内检查。,脑电图异常程度与临床分度基本一致，表现为脑电活动延迟,(,落后于实际胎龄,),，背景活动异常,(,以低电压和爆发抑制为主,),出生早期进行振幅整合脑电图,(aEEG),连续监测,CK,：,CK-BB,，,CK-MB,和,CK-MM,，其中,CK-BB,主要存在于脑和神经组织中，其正常值,10U/L,，脑组织受损时,CK-BB,值升高,;,诊 断,1.,根据窒息病史、临床表现、辅助检查进行诊断。,2.,同时排除电解质紊乱、宫内感染，先天性神经、呼吸、循环、肌肉系统疾病，产伤及某些药物的影响等,。,3.,对出生三天内进行临床分度,新生儿,HIE,临床诊断标准,中华医学会儿科分会新生儿学组中华儿科杂志,2005,，,43,（,8,）：,584,1.,临床表现,:,诊断的主要根据,同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊,(1),有明确导致胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎儿窘迫表现,或出生时明显窒息史,.,(2),出生时有重度窒息,(3),出生后不久就出现神经系统症状,(4),排除电解质紊乱和产伤等原因,2.,辅助检查,:,协助了解脑功能和结构变化和神经病理类型,3.,临床分度,:,足月儿,HIE,临床诊断标准,1.,有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心,100,次，持续,5,分钟以上；和,/,或羊水,度污染）,2.,同时出生时有重度窒息，指Apgar,评分,1,分钟,3,分，并延续至,5,分钟仍,5,分；或者出生时脐动脉血气,pH 7.00,3.,出生后不久出现神经系统症状，并持续至,24h,以上,4.,排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤,具备以上,4,条者可确诊，第,4,条暂时不能确定者可作为拟诊病例,缺氧缺血性脑损伤预后评估,重度窒息经抢救,20,分钟以上出现自主呼吸者,重度,HIE,，临床出现脑干症状，频繁惊厥发作者,1w,后神经症状仍未消失者,2w,后,EEG,仍中度以上异常者,脑,B,超、,CT,有,III,IV,级脑室内出血或脑实质大面积梗塞或缺血区，尤其,1,2w,后中腔空洞者,血清酶活性明显升高者,同时合并,MAS,，缺氧缺血心肌损害和急性肾衰等多脏器功能受累者,治 疗,治疗原则,早治、足疗程、综合措施、周密计划、树立信心,阶段性目标,1,、,3,天内,:24h,三支持三对症,2-3,天,NS,症状明显好转或消失,.,2,、,4,10,天,:,神经细胞能量代谢恢复,消除脑组织缺氧缺血性病变,.,3,、,10,天后,(1),足够的营养和热卡,水电解质平衡,(2),促神经细胞恢复,改善脑血流和高压氧,.(3),加强新生儿期干预,.(4),神经营养因子,1,尽早施治,：最好在,24,小时内，不超过,48,小时。,2,综合治疗,：首先应保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常，其次为对症处理及恢复神经细胞的能量代谢，以促使受损细胞的修复与再生。,治疗原则,3,治疗应及时细心,：每项处理均应在规定时间内精心操作，按阶段完成。,4,疗程足够,：中度,10,14,天，重度,20,28,天以上，甚至达婴儿期。轻度不需干预过多。,5,医务人员对治疗要有信心,。,生后,3,天内的治疗,主要针对窒息所致的多脏器损害，以保证内环境稳定，积极控制各种神经症状，重点工作是：,“,三项支持,”,、,“,三项对症,”,处理。,维持良好的通气、换气功能，使血气和,PH,保持在正常范围。,窒息复苏后以低氧流量吸氧,6,小时。,伴有青紫、呼吸困难者加大,FiO,2,及延长吸气时间；,伴有代酸时给予小剂量碳酸氢钠；,轻度呼酸（,PaO,2,9.33kpa,）者清理气道、吸氧；,重度呼衰经上述自理无效，则上呼吸机治疗，并摄片明确肺部病变性质、程度。,1,三项支持,：,维持各脏器和全身有足够的血流灌注，维持心率、血压在正常范围。,若心音低，心率,120,次,/,分或面色苍白，肢端发凉，血管再充盈时间（前臂内侧）,3,秒者用多巴胺,2.55.0ug/kg.min,。,若诊断为心肌损害者，可用多巴酚丁及,FDA0.25g/kg,静滴。,维持血糖在正常值,(5.0mmol/L),，以保证神经细胞代谢所需。,开始,23,天应作血糖动态监测，根据监测结果确定补糖速度。如无明显颅内高压、呕吐、惊厥者可口服补糖或喂养。静注葡萄糖按,68mg/kg.min,进行。应防止白天血糖过高，夜间血糖过低。,2,.,三项对症处理,（,1,）控制惊厥,：首选,苯巴比妥,（鲁米那），负荷量,20mg/kg,，缓慢静注（加,5%GS,以,5mg/min,给药，以免高浓度引起,R,抑制），若不能控制，,1h,后可加,10mg/kg,。最大负荷量,30mg/kg,。,12,小时后给予维持量,5mg/kg.d,（负荷量为,30mg/kg,时，维持量为每天,3mg/kg,），肌注或静滴，疗程,45,天。,惊厥不止可用安定,0.30.5mg/kg,，静滴或水合氯醛,50mg/kg,，肛注。,降低颅内高压,颅内高压常于生后,424,小时出现，可用,呋塞米,（速尿）,1mg/kg,，,6,小时后不见好转，可用,20,甘露醇：,0.25,0.5g/kg,，静注，,4,6,小时后可重复用，第,23,天逐延长间隔时间。,生后,3,天内液量控制在每天,6080ml/kg,，补液速度控制在,3ml/kg.Hr,。,消除脑干症状,当出现深昏迷（重度中的严重病例）、呼吸浅、节律不整、暂停、瞳孔过小或扩大，光反射消失、眼球固定或震颤、皮色苍、肢端凉、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长时（多数在生后,2,3,天起）用,纳络酮,每次,0.05,0.1mg/kg ivgtt,，后改为,0.030.05mg/kg.Hr,，持续,4,6,小时，连用,2,3,天，或用至症状明显好转时。,410,天的治疗,1,促进神经细胞代谢药物,：生后,24,小时起应用胞二磷胆碱每天,0.10.125g,；或脑活素,25ml,静滴，疗程,10,14,天。单唾液酸四已糖神经节苷脂（,GM-1,）,20 40mg,静注，每天,1,次，,10,天一疗程。,2,.,复方丹参,：每天,610ml,静滴，或川芎嗪,10mg/kg,静滴，疗程,1014,天。,3,.,高压氧舱疗法,：生后,23,天起，峰压,0.050.07Mpa,，升压时间,1520,分钟，稳压时间,3040,分钟，减压时间,20,分钟，疗程,10天。,经上述治疗中,重度病例可于,45,天起病情好转，若重度病例治疗,10,天后仍无好转时，常预后不良，但需要坚持延长疗程。,10,天后的治疗,主要对象：以上重度病例疗效不佳者,1,继续应用脑活素、复方丹参、,HBO,重复,23,疗程。,2,脑细胞生长肽（,bFGF,）,10mg,静滴每天一次，每月连用,10,天，计,26,个月。,3,脑瘫康复治疗。,治疗对象：,（,1,）治疗至,28,天，神经症状未消失，神经行为评分,36,分，脑电图仍有异常波形；,（,2,）第二、三个月复查,CT,、,B,超或磁共振，有脑软化、脑室扩大、脑萎缩、脑室周围白质软化或基底节病变等。,（,3,）第二、三个月时不能直立抬头、手不灵活、不会握物、脚尖着地、肌张力异常，以及膝反射亢进、踝阵孪阳性等,治疗方法：,用神经营养的药加上功能训练,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,缺氧缺血性损害的防治,维持足够的通气和氧合,维持组织最佳的灌流,维持适当的血糖水平,适量限制入液量和控制脑水肿,及时控制惊厥,护理相关问题：监测各系统,HIE,后可能的损害,中枢神经系统,HIE,、颅内出血、脑水肿,肺,肺动脉高压、胎粪吸入、肺表面活性物质,肾,肾小球滤过率和,/,或肾小球吸收功能,肾小管坏死、肾功能衰竭,心血管,三尖瓣关闭不全、心肌坏死、心力衰竭、休克,代谢,酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌,消化道,坏死性肠炎、肝功能损害,血液,血小板减少、,DIC,缺氧缺血性脑损伤的防治展望,亚低温疗法,寻找阻断缺氧缺血性瀑布神经保护药物,高压氧,神经营养因子,干细胞移植,HIE,的,近期,不良预后是早期新生儿,死亡,，,远期,不良预后多为,脑神经损害的后遗症,。,在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有：,发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。,预 后,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关,预后,病情严重,惊厥、,意识障碍、,脑干症状持续时间超过,1,周,血清,CK-BB,脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,产前检查；,提高产科技术；,胎儿监测；,清理呼吸道；,新生儿医生进产房,预 防,儿科学,新生儿与新生儿疾病,苏州大学附属儿童医院,谢谢,