医疗保障专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,医疗保障专题知识讲座,医疗保障专题知识讲座,第1页,医疗保障,第一节 医疗社会保险制度内容,第二节 中国医疗保障制度发展与改革,第三节 农村医疗保障,第四节“医改”之争,医疗保障专题知识讲座,第2页,第一节 医疗社会保险制度内容,一、医疗社会保险概念,社会劳动者在因为疾病、受伤等原因需要诊疗、检验和治疗时，由国家和社会为其提供必要医疗和物质帮助一个社会保险制度。,劳动力修理费用,不一样于医疗服务,医疗保障专题知识讲座,第3页,医疗社会保险特点,交叉性强,服务频度高,待遇均等性,福利性显著,保障过程特殊性,医疗保障专题知识讲座,第4页,二、医疗社会保险制度内容,（一）医疗社会保险资格条件,（二）医疗保险费筹集,（三）医疗保险享受条件,（四）医疗保险待遇项目,（五）医疗保险待遇支付,医疗保障专题知识讲座,第5页,（一）医疗社会保险资格条件,医疗社会保险普通标准是：按工资一定百分比缴纳医疗保险费，按实际需要享受医疗保险待遇。,在医疗保险范围之内人员只要按要求缴纳了保险费，就有资格享受一定医疗保险待遇。,对医疗保险来说，主要并不是资格条件，而是国家立法所要求实施范围。,医疗保障专题知识讲座,第6页,（二）医疗保险费筹集,大多数国家采取社会保险资金传统筹措方法，由雇主和雇员按照一定限额以下工资固定百分比，直接向各单独保险方交纳保险费。有些国家还要求政府也要负担一个别费用。,第一个类型是以企业或雇主负担为主,;,第二种类型是由国家负担为主,;,第三种类型是由雇主和雇员共同负担,医疗保障专题知识讲座,第7页,（三）医疗保险享受条件,1,、享受疾病津贴条件,享受疾病津贴传统上是以就业为条件,;,大多数国家要求疾病津贴申请者，必须交纳保险费到达最低程度合格期限，或者在发病前从事受保职业有一定工龄,2,、享受医疗补助条件,在实施医疗社会保险国家，普通要求必须是在受保职业中工作雇员，有国家要求从事受保职业一定时间或最低缴费期限，多数国家没有最低合格期限条件。,在实施国家医疗保险和全民医疗保健服务国家，普通要求是本国国民或居民，对从国外迁入者普通有限制。,在实施强制储蓄医疗保险国家，则要求是基金会会员。,医疗保障专题知识讲座,第8页,（四）医疗保险待遇项目,1,、疾病患者医疗服务,2,、疾病津贴,3,、病假,4,、供养亲属医疗照料,医疗保障专题知识讲座,第9页,（五）医疗保险待遇支付,1,、直接支付,即由社会保险系统或公共医疗系统将医疗费直接付给提供服务医生、医院和其它医疗服务提供者。患者本人同提供服务医生和医院之间不直接发生经济关系,2,、由患者报销医药费,3,、直接向患者提供服务,即由政府或社会保险系统自己拥有并经营医疗设施，由领取固定薪金人员经营管理，直接向被保险人提供医疗服务。,医疗保障专题知识讲座,第10页,第二节 中国医疗保障制度发展与改革,一、发展与改革历程,二、主要成就,三、当前医疗保障制度存在主要问题,四、改革思绪,医疗保障专题知识讲座,第11页,一、发展与改革历程,（一）改革开放前公费、劳保医疗制度,1951,，政务院,劳动保险条例,全民全部制单位职员及其供养直系亲属均可享受劳保医疗，城镇集体全部制企业参考执行。,1952,，政务院,关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防指示,：国家机关、事业单位工作人员、革命伤残军人、高校学生公费医疗。,70,年代末，公费、劳保医疗制度覆盖全国,75%,以上城镇国有单位职员及离退休人员，享受公费医疗人群到达,2300,万人，享受劳保医疗人群到达,1.14,亿人。,计划经济产物。主要缺点：负担重；浪费重；面窄。,医疗保障专题知识讲座,第12页,发展与改革历程,（二）新时期我国医疗保障制度改革,1,、第一阶段：,20,世纪,70,年代末,80,年代中期,2,、第二阶段：,1985,1992,年,3,、第三阶段：,1993,1998,4,、第四阶段：,1998,年,12,月,医疗保障专题知识讲座,第13页,1,、第一阶段：,20,世纪,70,年代末,80,年代中期,公费医疗和劳保医疗制度改革主要办法是针对需方费用控制,，如要求个人要分担少许医疗费用，即所谓“挂钩”，普通为医药费,10-20,，职员个人费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务过分需求。,医疗保障专题知识讲座,第14页,2,、第二阶段：,1985,1992,年,将费用控制重点由需方转向供方，加强对医疗服务机构约束,主要办法：,改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院；制订公费医疗用药报销目录以及诊疗项目标准；加强公费医疗和劳保医疗管理。,重点探索了推进离退休人员医疗费统筹，处理企业离退休人员医疗费苦乐不均和在职职员大病风险问题。一些地域还建立了大病统筹制度。,医疗保障专题知识讲座,第15页,3,、第三阶段：,1993,1998,主要标志是“两江试点”。,统帐结合医疗保险制度,。,成效：,一是经过建立用人单位、职员个人共同缴费机制和社会化管理医疗保险基金，实现了稳定资金起源,。,二是,形成了不一样单位、不一样年纪人群和健康人群与患者之间分摊医疗费用共济机制，保障了职员医疗需求,。,三是建立了医疗费用双方分担机制和合理结算医疗服务费用控制机制，抑制了医疗费用过快增加,。,医疗保障专题知识讲座,第16页,4,、第四阶段：,1998,年,12,月,1998,年,12,月,14,日，,国务院关于建立城镇职员基础医疗保险制度决定,，,明确了要在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应，符合社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职员基础医疗需求基础医疗保险制度。,主要政策：,明确强制性参保人员范围,。城镇全部用人单位及其职员和退休人员,建立医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳机制,。单位,6%,，个人,2%,分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗账户,。,建立医疗费用分担机制,。最低平均工资,10%,，最高,4,倍,强化医疗服务管理办法,。,对个别人群实施照料政策,。,医疗保障专题知识讲座,第17页,城镇居民基础医疗保险试点、推广,年,7,月,10,日，国务院公布了,关于开展城镇居民基础医疗保险试点指导意见,，城镇居民医疗保险改革试点由此展开。,(1),参保范围。,不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围中小学阶段学生（包含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基础医疗保险。,(2),资金筹集。,恰当确定筹资标准。成年人和未成年人分开确定。城镇居民基础医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按要求缴纳基础医疗保险费，享受对应医疗保险待遇，有条件用人单位能够对职员家眷参保缴费给予补助，国家对个人缴费和单位补助资金制订税收勉励政策。同时，对试点城市参保居民，政府每年按不低于人均,40,元给予补助。财政补助详细方案由财政部门与劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费纳入各级政府财政预算。,(3),保障范围。,城镇居民基础医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出，有条件地域能够逐步试行门诊医疗费用统筹。,(4),管理运行体系,。,城镇居民基础医疗保险管理和服务，标准上参考城镇职员基础医疗保险相关要求执行，勉励有条件地域结合城镇职员基础医疗保险和新型农村合作医疗管理实际，深入整合基础医疗保障管理资源。,医疗保障专题知识讲座,第18页,城市医疗救助制度发展,年,12,月，国务院颁布,关于完善城镇社会保障体系试点方案,，其中即明确要求要主动探索建立社会医疗救助制度，帮助贫困人群处理医疗问题。,年,10,月,14,日，党十六届三中全会经过,中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题决定,，也要求深入建立健全社会医疗救助制度和多层次医疗保障体系。,方向性指导，无实质性详细政策,医疗保障专题知识讲座,第19页,全方面探索,年,2,月,26,日，民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部公布了,关于建立城市医疗救助试点工作意见,，要求从,年开始，用,2,年时间在各省、自治区、直辖市个别县（市、区）进行试点，之后再用,2-3,年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化城市医疗救助制度。,医疗保障专题知识讲座,第20页,全方面探索,(1),资金筹集。经过财政预算拨款、专题彩票公益金、社会捐助等渠道建立基金。,地方财政每年安排城市医疗救助资金并列入同级财政预算，中央和省级财政对困难地域给予适当补助。,(2),救助对象。主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职员基础医疗保险人员、已参加城镇职员基础医疗保险但个人负担依然较重人员和其它特殊困难群众。,(3),救助方式。对救助对象在扣除各项医疗保险可支付个别、单位应报销个别及社会互助帮困等后，个人负担超出一定金额医疗费用或特殊病种医疗费用给予一定百分比或一定数量补助。,医疗保障专题知识讲座,第21页,全方面探索,2,005,年,8,月，财政部和民政部联合公布,关于加强城市医疗救助基金管理意见,，对资金筹集渠道、救助标准、救助程序、救助资金管理等做了愈加详细要求。,年,10,月，民政部、财政部、劳动和社会保障部联合发出,关于做好城镇困难居民参加城镇居民基础医疗保险相关工作通知,做好城市医疗救助和城镇居民基础医疗保险衔接工作,。,要求广泛动员社会力量，经过社会帮困互助等各种渠道，深入帮助困难居民缓解医疗难问题,。,医疗保障专题知识讲座,第22页,二、主要成就,（一）基础医疗保险制度政策体系初步建立,医疗社会保险基金应由社会保险机构依据“以支定收，略有贮备”标准筹集，,国家、用人单位、个人三方共同负担,。,这些缴纳医疗保险费将经过,社会统筹和个人账户相结合方式进行管理和支付,。医疗保障专题知识讲座,第23页,主要成就,（二）建立起多层次医疗保障体系,除了基础医疗保险外，公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险正在建立和发展。,个别大城市正在主动探索建立社会医疗救助制度。,医疗保障专题知识讲座,第24页,主要成就,（三）覆盖范围稳步扩充，新制度运行平稳,实施地级市统筹，并逐步提升统筹和社会化程度,。,覆盖范围逐步扩充,，其范围为：城镇全部用人单位包含企业,(,国有企业、集体企业、股份企业、外商投资企业、私营企业等,),、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员。城镇个体经济业主及其从业人员也可参加医疗保险。,医疗保障专题知识讲座,第25页,主要成就,截止,年底，全国参加城镇基础医疗保险人数为,40147,万人，比上年末增加,8325,万人。其中，参加城镇职员基础医疗保险人数,21937,万人，比上年末增加,1941,万人；参加城镇居民基础医疗保险人数为,18210,万人，比上年末增加,6384,万人。在职员基础医疗保险参保人数中，参保职员,16410,万人，参保退休人员,5527,万人，分别比上年末增加,1422,万人和,519,万人。年末参加医疗保险农民工人数为,4335,万人，比上年末增加,69,万人。,整年城镇基础医疗保险基金总收入,3672,亿元，支出,2797,亿元，分别比上年增加,20.8%,和,34.2%,。年末城镇基础医疗统筹基金累计结存,2882,亿元，个人账户积累,1394,亿元。,医疗保障专题知识讲座,第26页,三、当前医疗保障制度存在主要问题,（一）改革目标不明确,（二）制度体系不健全,（三）政府责任不到位，单位只想甩包袱,（四）医保预防相脱节,（五）账户作用未发挥,医疗保障专题知识讲座,第27页,（一）改革目标不明确,80,年代,-98,年改革范围限于公费、劳保医疗覆盖人员，主要目标是为了减轻国家财政和国有企业医疗费用负担，遏制浪费，因而是局部改革。,98,年改革虽有制度改变，但详细制度安排上仍有很浓试点特征，且是单一制度安排（处理不了多样化问题）。,医疗保障专题知识讲座,第28页,（二）制度体系不健全,基础医疗保险“一支独秀”，难以独撑局面。,社会医疗救助制度亟待建立；,补充医疗保险项目存在不规范或错位。,医疗保障专题知识讲座,第29页,（三）政府责任不到位，单位只想甩包袱,资金起源为单位、个人，无国家投入，地域之间待遇水平差距大；,企业不论健康环境，政府管理缺失。,医疗保障专题知识讲座,第30页,（四）医保预防相脱节,医保预防结合两种方式：,合二为一；各负其责,在过去公费、劳保医疗制度下，预防保健职能一个别由公办医疗机构负担，一个别由各单位负担。改革以后，基础医疗保险项目不包含预防保健内容，各单位预防保健职能也大大减弱。,医疗保障专题知识讲座,第31页,（五）帐户作用未发挥,门诊支付和小额医疗。,就医疗消费而言，积累健康比积累资金更主要，既然医疗保险个人帐户不能强调积累作用，就必须研究怎样尽可能将其用于当期医疗消费。首先要尽可能向老年人倾斜，另首先要扩充个人帐户使用范围，如向预防保健投资。,医疗保障专题知识讲座,第32页,四、改革思绪,设计一个“体系”，完善一个“制度”，建设一个“网络”。,设计一个“,体系,”，是要建立一个覆盖城镇全部居民，保障各类不一样人群医疗需求多层次医疗保障制度体系。,完善一个“,制度,”，是在继续坚持“统账结合”标准下，调整基础医疗保险统筹基金支付政策，扩充个人医疗账户使用范围，将医疗保障制度与以预防保健为主公共卫生服务体系紧密结合逐步形成适应大多数人群、各种形式社会医疗保险制度。,建设一个“,网络,”，是依据发挥医疗保障功效要求，按照管理社会化、服务人性化标准，建立功效齐全、结构合理、运转有效、简捷方便医疗保障服务网络。,医疗保障专题知识讲座,第33页,（一）建立一个体系,多层次城镇医疗保障制度体系,以社会医疗救助为基础制度，以社会医疗保险为主体制度，以特定人群提供医疗服务国家卫生服务保障制度为福利医疗制度，以及商业医疗保险、用人单位提供疾病津贴和健康福利项目为补充多层次医疗保障制度体系,医疗保障专题知识讲座,第34页,多层次城镇医疗保障制度体系,医疗保障体系及覆盖人群,社会医疗救助制度,社会医疗保险制度,特殊医疗保障制度,市场医疗保险制度,医疗津贴及福利项目,享受“低保人员”；,医疗费用负担过重人员等,城镇：各类职员；个体私营企业组织雇主；雇员；职员家眷（儿女）；农民工等强制参加,军人、离休人员,无制度保障人员；,按要求参加社会医疗保险人自愿参加,机关事业单位人员；,各类企业职员,医疗保障专题知识讲座,第35页,1,、社会医疗救助制度,对象,：,享受城市最低保障人员；参加基础医疗保险但因为个人负担重以至于影响到基础生活人员。,资金起源,：,标准上中央财政和地方财政分担（困难时中央大头）；有条件地域多渠道筹集资金，如救助基金、彩票。,待遇,：,低水平服务和现金救助结合,。,管理和服务,：,提议同低保挂钩,医疗保障专题知识讲座,第36页,2,、社会医疗保险制度,要在现有基础医疗保险制度基础上，扩充社会医疗保险制度功效和范围。,一是社会医疗保险制度与社会医疗救助制度要相衔接。,二是扩展社会医疗保险覆盖面。,三是完善统账结合基础医疗保险制度,。逐步发展到健康保险。,医疗保障专题知识讲座,第37页,3,、特殊医疗保障制度,现役军人；,离休人员。,医疗保障专题知识讲座,第38页,4,、市场医疗保险制度,商业医疗保险和比较规范企业补充医疗保险,国家政策扶持：政策、税收优惠、非营利医疗保险企业等；,勉励开发更多产品；,规范市场医疗保险管理和服务。,医疗保障专题知识讲座,第39页,5,、疾病津贴和健康福利项目,用人单位提供疾病津贴（病假工资）：以后逐步规范为疾病津贴，纳入社会保险统筹范围；,用人单位提供预防保健和医疗服务：基础设施、健康环境。,医疗保障专题知识讲座,第40页,（二）完善一个制度,城镇社会医疗保险制度,主要思绪,逐步扩充社会医疗保险覆盖范围,合理调整社会医疗保险缴费百分比,完善统筹基金支付政策,扩充个人医疗账户使用范围,医疗保障专题知识讲座,第41页,1,、逐步扩充社会医疗保险覆盖范围,第一步，从正规就业人员扩充到包含各类灵活就业人员在内全部城镇从业人员。,第二步，将职员家眷和在校学生纳入社会医疗保险范围。,第三步，在城镇从业人员和职员家眷参加社会医疗保险基础上，就能够考虑逐步将社会医疗保险扩充到城镇全部居民。,医疗保障专题知识讲座,第42页,2,、合理调整社会医疗保险缴费百分比,1998,：单位,6%,，个人,2%,（主要是没积累，无观念）。,适当增加个人缴费同时，降低单位缴费率,。发达国家普通各半。,关于退休人员缴费政策也必须重新考虑（不缴增加负担）。,提议实施退休人员按职员缴费二分之一缴纳医疗保险费政策。,医疗保障专题知识讲座,第43页,3,、完善统筹基金支付政策,（,1,）取消基础医疗保险统筹基金量高支付限额（超出限额并不多）,（,2,）起付标准要相对稳定,按平均工资,10%,左右计算，工资增加迟缓人群如退休人员，他们个人负担将大大增加，将越来越造成对低收入人群不公平,，,最好一定几年不变，待统筹基金支付政策调整时再一并考虑,医疗保障专题知识讲座,第44页,4,、扩展个人医疗账户 使用范围,现在主要用于：,发生大病后个人自负个别；,门诊小病治疗费用。,方向：应该在现有医疗消费领域内向预防健康延伸,。,医疗保障专题知识讲座,第45页,（三）构建一个网络,医疗保障管理和服务网络,当前主要是围绕定点医疗机构和定点药店组成管理服务网络。,问题：结构单一，偏向大医院；服务项目较少。,发展思绪,：,以医疗保险机构为中心转变到以参保人为中心,。构建一个,体系完备,（小区服务、综合、专科医院、内部医疗机构、护理康复机构）、,结构合理,（依据健康需求层次形成合理卫生资源配置）、,功效齐全,（早期预防、疾病诊治、康复护理）、,运转有效,、,简捷方便,医疗保障管理和服务网络。,医疗保障专题知识讲座,第46页,加强几方面工作,1,、医疗保障管理和服务延伸到小区,2,、建立医疗服务转诊制度,3,、建立医疗保障管理和服务咨询信息系统,医疗保障专题知识讲座,第47页,医疗保障管理和服务网络,医疗保险管理信息系统普通由以下子系统组成：,业务处理子系统,业务辅助子系统,信息交换,；,信息查询服务,；,信息咨询服务,决议辅助子系统,统计,；,测算,；,决议支持,；,跟踪与反馈,行政管理子系统,医疗保障专题知识讲座,第48页,第三节 农村医疗保障,一、历史发展,二、农村医疗保险制度现实状况与特点,三、新型农村医疗合作保险操作中存在问题,四、农村医疗保障制度发展,医疗保障专题知识讲座,第49页,一、历史发展,(,一,),农村合作医疗制度兴起,(,建国早期改革开放早期,),(,二,),农村合作医疗制度解体,(20,世纪,80,年代中期,90,年代中后期,),(,三,),合作医疗重建与新型农村合作医疗制度探索,(20,世纪,90,年代末,),医疗保障专题知识讲座,第50页,(,一,),农村合作医疗制度兴起,(,建国早期改革开放早期,),新中国成立后，一些地方在土地改革后农业互助合作运动启发下，由群众自发集资创办了含有公益性质保健站和医疗站。,1956,年，全国人大一届三次会议经过,高级农业生产合作社示范章程,，要求合作社对于因公负伤或因公致病社员要负责医疗，而且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体负担农村社会组员疾病医疗职责。随即，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。,1959,年,11,月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式必定了农村合作医疗制度。今后，这一制度遂在广大农村逐步推广。,1965,年,9,月，中共中央批转卫生部党委,关于把卫生工作重点放到农村汇报,，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推进了农村合作医疗保障事业发展。,1965,年底，全国已经有山西、湖北江西、江苏、福建、广东、新疆等,10,多个省、自治区、直辖市一个别农村建立起农村合作医疗制度。,1969,年，伴随毛主席在“文革”中被“万寿无疆”，“把医疗卫生工作重点放到农村去”“伟大号召”发挥了前所未有影响力，“赤脚医生”一下子被看成“春苗”遍栽祖国山山水水。,1969,年后，合作医疗,(,类似于医疗保险制度,),进入大发展阶段。,20,世纪,70,年代，农村合作医疗覆盖率到达全国行政村,(,生产大队,),90%,；,“合作医疗”,(,制度,),与农村,“保健站”,(,机构,),及数量巨大,“赤脚医生”,队伍,(,人员,),一起，成为处理我国广大农村缺医少药三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为,“发展中国家处理卫生经费唯一范例”,。,医疗保障专题知识讲座,第51页,(,二,),农村合作医疗制度解体,(20,世纪,80,年代中期,90,年代中后期,),70,年代末，农村经济体制改革首先冲击了村级卫生组织，改变了村卫生室经营方式。伴随财政体制改革,(,财政“分灶”吃饭,),，卫生院陆续下方到乡政府管理，农村卫生组织在人、财、物等外部条件发生了很大改变，农村卫生组织开始了自发变革，期间，一是合作医疗纷纷解体，二是城镇卫生资源配置差距逐步扩充。,进入,20,世纪,80,年代，伴随“家庭联产承包责任制”在我国农村全方面铺开，家庭成为农村基础生产单位，绝大多数行政村变成“空壳村”,集体经济解体，使得以农业合作社为依靠、以集体公益金为主要起源农村合作医疗受到了直接和重大影响，农村合作医疗失去了依靠。同时，因为合作医疗制度本身还存在一些问题，在基金运作管理上也比较混乱，曾经轰轰烈烈农村合作医疗制度在大多数农村地域快速瓦解。,医疗保障专题知识讲座,第52页,(,三,),合作医疗重建与新型农村合作医疗制度探索,(20,世纪,90,年代末,),1997,年,1,月，中共中央、国务院颁布了,关于卫生改革与发展决定,，要求各地“主动稳妥地发展和完善合作医疗制度”，并出台了一系列政策和办法，在全国各地域都开展了与此相关制度试验，试图经过恢复和重建合作医疗制度来处理农村医疗问题。一时间，“重建合作医疗制度”再度形成一股热潮。然而，除了在个别试点地域和城市取得较大进展外，农村合作医疗制度并没有像希望那样全方面恢复和重建起来。有些人却错误地把实施合作医疗视为增加农民负担，合作医疗再次遭遇阻力与挫折。,年,10,月，,中共中央、国务院关于深入加强农村卫生工作决定,作出在全国建立新型农村合作医疗制度决定，明确要求各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益标准，先行试点，总结经验，并逐步推广。,年,1,月，,关于建设新型农村合作医疗制度意见,对新型农村合作医疗制度目标、标准、组织管理、筹资标准、基金管理、医疗服务管理做出了明确要求。,年后全方面展开。,医疗保障专题知识讲座,第53页,第三节 农村医疗保障,一、历史发展,二、农村医疗保险制度现实状况与特点,三、新型农村医疗合作保险操作中存在问题,四、农村医疗保障制度发展,医疗保障专题知识讲座,第54页,二、农村医疗保险制度现实状况与特点,（一）新型农村合作医疗制度现实状况,1,、制度模式,新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。,2,、组织管理,新型农村合作医疗制度普通以县（市）为单位进行统筹。条件不具备地方，在起步阶段也能够采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）级统筹过渡。县级人民政府成立相关部门并与参加合作医疗农民代表共同组成合作医疗管理委员会，负责相关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责详细业务工作，人员由县级人民政府调剂处理。依据需要在乡（镇）能够设置派出机构（人员）或委托相关机构管理。经办机构人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。,3,、筹资机制,新型农村合作医疗制度实施个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制。最初要求每人每年缴纳,10,元，中央政府和省级及以下政府各补助,10,元。经济条件很好地方允许提升缴费标准和补助标准。,4,、基金管理,农村合作医疗基金属于专题资金，按照以收定支、收支平衡和公正、公开、公平标准进行管理，专款专用，专户专存，不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构在管理委员会认定国有商业银行设置农村合作医疗基金账户，按照农村合作医疗基金管理规章合理筹集和使用农村合作医疗基金。,5,、医疗服务提供,新型农村合作医疗制度以大病统筹作为制度设计关键，不过，各地能够依据实际情况进行对应调整，如个别经济情况很好地域能够实施大病补助和小病补助相结合方法。各地依据当地医疗机构对应情况，从中选择作为合作医疗机构定点医疗机构。定点医疗机构负责提供门诊检验、住院治疗等服务。当地合作医疗管理机构再参考国家对应诊疗目录前提下，依据当地实际情况制订合作医疗基础药品报销目录。,医疗保障专题知识讲座,第55页,现实状况,截止,年底，,2678,个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率,96.3%,。新型农村合作医疗基金支出总额为,832,亿元，累计受益,7.0,亿人次。全国列入国家新型农村社会养老保险试点地域参保人数,10277,万人。,医疗保障专题知识讲座,第56页,农村医疗保险制度现实状况与特点,（二）新型农村合作医疗制度特点,1,、坚持自愿标准,2,、政府支持力度加大,3,、大病统筹为主,4,、政府负担财政责任,5,、统筹层次提升,6,、管理体制更规范,7,、监督机制加强,8,、加强了卫生救助,医疗保障专题知识讲座,第57页,第二节 农村医疗保障,一、历史发展,二、农村医疗保险制度现实状况与特点,三、新型农村医疗合作保险操作中存在问题,四、农村医疗保障制度发展,医疗保障专题知识讲座,第58页,三、新型农村医疗合作保险操作中存在问题,（一）资金筹集难,（二）农民参加性不高,（三）赔付率低、大病保障难,（四）缺乏法律规范,（五）医药、医疗体系配合不到位,医疗保障专题知识讲座,第59页,第二节 农村医疗保障,一、历史发展,二、农村医疗保险制度现实状况,三、新型农村医疗合作保险操作中存在问题,四、农村医疗保障制度发展,医疗保障专题知识讲座,第60页,四、农村医疗保障制度发展,（一）坚持“大病统筹为主”宗旨,（二）因地制宜，逐步推进,（三）加强农村新型合作医疗报销制度,（四）实现医疗科学布局与管理,（五）加强法制建设,医疗保障专题知识讲座,第61页,第四节 “医改”之争,一、剖析“看病难、看病贵”,看病难是指患者生病就医时排队等候时间长，即使患者很富有，其就医时仍需排队等候。,看病贵则是指医疗价格过高，由此给患者带来较大经济压力。,看病难和看病贵是两个截然不一样问题。,看病难是指医疗可及性差，由此带来时间成本很高。,看病贵则是指医疗价格高。,医疗保障专题知识讲座,第62页,从理论上说，“看病难”和“看病贵”是一对矛盾体,。,商品价格贵，购置就不难，若商品难以购置，必定就不贵，但需要排队等候。所以，从经济学角度，鉴于难和贵之间固有矛盾，看病难和看病贵是不应该共存。,医疗保障专题知识讲座,第63页,“,看病贵、看病难”现象在我国同时存在深层次原因,首先是因为我国小区守门人制度和双向转诊缺失。,其次，我国医疗卫生领域市场声誉机制缺失造成“看病难、看病贵”并存。,最终，政府控制医疗价格是产生“看病难、看病贵”主要原因之一。,医疗保障专题知识讲座,第64页,二、补助之争,供,or,需,我国“看病贵”并不是因为医疗质量高使得医疗价格绝对值也高，而是因为高价药，大处方等医生道德风险行为造成医疗价格虚高。,处理“看病贵”问题其实是一个降低医疗费用过程，尤其需要处理是挤出医疗费用中浪费个别。,这么看来，,只有在规范医生行为，克服医生道德风险前提下，补助社会医疗保险提议才是有意义，也有利于处理看病贵问题。,医疗保障专题知识讲座,第65页,三、政府举措,控制药价虚高,自,1997-,年国家对个别基础药品进行降价,1999,年开始试点实施药品集中招标采购制度,卫生行政部门又相继,实施了药品收支两条线和医药分开办法,市场化改革政策,医疗保障专题知识讲座,第66页,四、医改展望,处理“看病难、看病贵”,目标,：全民健康保险,办法,：,“医疗、医药、医保”三项改革联动，其中医疗卫生体制改革是“三改联动”关键和重点。,医疗保障专题知识讲座,第67页,医改展望,医疗改革第一步是引入和发展市场机制，第二步是强化和完善社会医疗保险。引入市场机制前提是要在医疗卫生领域改革卫生行政部门与国有医院“父子关系”，做到管办分离、政事分开，建立医疗领域市场声誉，规范医生行为,。,第一层次是将国有医院从卫生行政部门剥离出来交给医疗国资委，卫生行政部门负责监管，医疗国资委负责主办，实现真正管办分离。同时，社会医疗保险机构也从劳动保障部门脱离。,第二层次是由医疗国资委对国有医院进行产权改革，包含股份制改造、重组、合并、合资，甚至是拍卖等，同时勉励社会资本进入。在医疗保险领域引入商业医疗保险机构形成竞争。在做到了管办分离和强化了医疗市场声誉机制之后再谈增加财政补助才有意义，当然，财政补助要主要用于弱势群体医疗保障。,医疗保障专题知识讲座,第68页,（一）医药卫生改革面临严峻挑战,1,、公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨,2,、,应对突发公共卫生事件机制不完善,3,、医疗服务体系不适应群众健康需求，看病难、看病贵问题突出,4,、医疗卫生事业管理体制与人民健康需求不适应,4,、卫生部门对卫生事业发展内在规律研究不深、把握不准,医疗保障专题知识讲座,第69页,（二）深化医药卫生改革基础思绪和办法,年,10,月,23,日，胡锦涛总书记在中共中央政治局进行集体学习时发表讲话，强调坚持公共医疗卫生公益性质，明晰了深化卫生改革路径，这就是，新一轮医药卫生体制改革是以“政府主导”为基调。,年,3,月,17,日，中共中央、国务院公布,关于深化医药卫生体制改革意见,，,3,月,18,日，国务院公布,医药卫生体制改革近期重点实施方案（,年）,，掀起了医药卫生体制改革新高潮。,医疗保障专题知识讲座,第70页,1,、基础思绪和目标,“,政府主导”深化卫生事业改革基础思绪,：发展卫生事业应该坚持以政府为主导、同时发挥市场机制作用方针，坚持以农村为重点，坚持预防为主，坚持中西医并重，依靠科技教育，动员全社会参加，为人民健康服务，为社会主义当代化建设服务。,深化医药卫生体制改革总体目标,：建立健全覆盖城镇居民基础医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务。,医疗保障专题知识讲座,第71页,2,、深化医药卫生改革办法,（,1,）,完善医药卫生四大致系，建立覆盖城镇居民基础医疗卫生制度,全方面加强公共卫生服务体系建设,深入完善医疗服务体系,加紧建设医疗保障体系,建立健全药品供给保障体系,医疗保障专题知识讲座,第72页,完善医药卫生四大致系，建立覆盖城镇居民基础医疗卫生制度,全方面加强公共卫生服务体系建设。,确定公共卫生服务范围,。,完善公共卫生服务体系。,加健壮康促进与教育。,深入开展爱国卫生运动。,加强卫生监督服务,。,医疗保障专题知识讲座,第73页,完善医药卫生四大致系，建立覆盖城镇居民基础医疗卫生制度,深入完善医疗服务体系。,大力发展农村医疗卫生服务体系。,完善以小区卫生服务为基础新型城市医疗卫生服务体系。健全各类医院功效和职责。,建立城市医院与小区卫生服务机构分工协作机制。,充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中作用。,建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作制度。,。,医疗保障专题知识讲座,第74页,完善医药卫生四大致系，建立覆盖城镇居民基础医疗卫生制度,加紧建设医疗保障体系。,加紧建立和完善以基础医疗保障为主体，其它各种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城镇居民多层次医疗保障体系。,建立覆盖城镇居民基础医疗保障体系。,勉励工会等社会团体开展各种形式医疗互助活动。,做好城镇职员基础医疗保险制度、城镇居民基础医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇医疗救助制度之间衔接。,主动发展商业健康保险,。,医疗保障专题知识讲座,第75页,完善医药卫生四大致系，建立覆盖城镇居民基础医疗卫生制度,建立健全药品供给保障体系。,加紧建立以国家基础药品制度为基础药品供给保障体系，保障人民群众安全用药。,建立国家基础药品制度。,规范药品生产流通。,医疗保障专题知识讲座,第76页,