休克的监测及护理-(院内培训).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,休克的监护,-,我们还能做得更好,案例,:,患者李某某，女性，,71,岁，行人工髋关节置换术，术中置入骨水泥时患者出现：面色苍白、四肢冷、脉搏细弱，,Bp,：,65/50mmHg,；,HR,：,125,次,/,分，经积极升压、强心稳定循环后送入,EICU,休克？,内 容,病因与分类,1,诊断、治疗,3,病理生理、临床表现,2,病情评估,4,内 容,病因与分类,1,休克（,shock,）,是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致,有效循环血量锐减,、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,维持机体有效灌流量的因素,血容量充足,心泵功能正常,血管功能正常,正常血液循环,阻力血管、容量血管、毛细血管床,血容量下降,心泵功能障碍,休,克,血管功能障碍,休克的分类,按病因,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,按始动因素,低血容量性休克,心源性休克,(,心外阻塞性,),分布性休克,按血流动力,学特点,低排高阻型休克（冷休克）,高排低阻型休克（暖休克）,低排低阻,内 容,病理生理、临床表现,2,病理生理,微循环改变,体液代谢改变,炎性介质释放,重要器官继发损害,休克,的进展（,分期收缩期,扩张,期,衰竭期,微循环（,正常,）,灌流,二者平衡,Shock,（,收缩期,缺血缺氧期,）,少灌少流 灌少于流,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌,CNS,高级部,位兴奋,烦躁,不安,腹腔内脏、,皮肤等小血,管收缩，内,脏缺血,尿量减少,肛温降低,皮肤缺血,脸色苍白,四肢冰冷,心率加快,心收缩力,加强,脉搏细速,脉压减少,休克早期的临床表现及机制,Shock(,扩张期,淤血缺氧期,),多灌少流，灌大于流,休克期临床表现及机制,微循环淤血,回心血量,脑缺血,神志淡漠昏迷,心输出量,BP,肾血流量,少尿、无尿,肾淤血,皮肤淤血,皮肤紫绀，出现花纹,Shock(,衰竭期,DIC,期,),不灌不流,DIC,MODS,意识模糊,昏迷,皮肤粘膜发绀,瘀点、瘀斑,四肢厥冷,脉搏微弱,血压测不出,呼吸微弱,体温不升,鼻腔、牙龈,内脏出血,无尿,休克晚期临床表现,内 容,诊断、治疗,3,休克的诊断要点,存在休克,基础病因,是诊断休克及区分休克类型的重要线索。,明显末稍,灌注不足,依据：如面色苍白，末稍紫绀，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长，静脉萎陷，脉搏细速，烦燥或意识改变，尿量,20ml/,小时等。,收缩压持续,80 mmHg,（高血压者较前下降,30%,以上），,脉压差,20 mmHg,。,鉴别,休克早期，交感兴奋，血压代偿不下降，甚至一过性升高，早期识别很重要别盲目降压！,判断微循环障碍时应注意，某些暖休克（可见于感染性休克早期）因高排低阻，可表现为面色潮红，四肢暖，脉搏有力，但,血压已下降,。,仅有低血压，无微循环和组织灌注不足，不一定为休克，需与低血压状态，体位性低血压，无脉症等鉴别。,别盲目升压！,休克的治疗,治疗目标,去除病因和诱因,血流动力学稳定：,HR,60mmHg,尿量,4,0,ml/h,动脉血气正常。,纠正氧代谢紊乱：氧输送600,ml/min.m,2,;,氧摄取7.35,防止,MODS,：,终止全身炎症反应。,1,镇静,吸氧,禁食,减少搬动,仰卧头低位,下肢抬高,20,30,有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电,血压呼吸,脉氧饱和度,2,3,4,治疗,一般措施（,1,）,5,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗,一般措施（,2,）,治疗,稳定血流动力学,调整血管床与容量匹配,维持正常灌注压,(MAP 6080mmHg),1,.液体复苏,2.,血管活性药物的应用,液体复苏,液体复苏的种类,液体复苏的量与速度,液体复苏的目的,尽可能小的容量,尽可能快速使全身和微循环恢复有效灌注，并伴有好的组织氧合,尽可能避免脏器功能受损,尽可能避免水肿的发生,血管活性药物,原则：,在补充足够液体的前提下,可根据休,克的不同类型选择血管活性药物。,血管活性药物,&,受体,药物,1,2,1,2,Dopa,多巴酚丁胺,+0,多巴胺,+/+?+,肾上腺素,+0,去甲肾上腺素,+/+0 0,Phenylephrine,+/+?0 0,治疗,防治并发症及,MODS,急性肾功能衰竭,急性呼吸衰竭,脑水肿,DIC,内 容,病情评估与护理,4,作为护士，我们需要关注,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测,（,PiCCO,）,氧代谢监测,实验室监测,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,反映：,脑组织血流灌注,全身循环状况,神志清楚,对外界刺激反应正常,表情淡漠,烦躁不安,谵妄、嗜睡,昏迷,脑血循环不良,循环血量充足,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率尿量,体表灌流情况的标志,甲床色泽正常,恢复迅速,皮肤干燥,四肢温暖,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,血压不是反映休克程度的敏感指标,收缩压,90,，脉压,20,，提示休克,血压回升、脉压增大是改善征象,维持稳定、动态监测更重要,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,脉率的变化较血压敏感,脉率恢复、肢体温暖提示休克改善,休克指数,=,脉率,/,收缩压（,mmHg,）,无休克,0.5,休克,1.0-1.5,严重休克,2.0,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,反映肾灌注情况的良好指标,尿量,30ml/h,，提示休克纠正,肾血管收缩,肾供血不足,高渗溶液的利尿作用,垂体后叶损伤所致的尿崩,尿路损伤所致的无尿或少尿,急性肾衰与判断,休克的临床表现,和程度的判断,有创血流动力学监测,Swan-Ganz,导管,监测血液动力学,PiCCO,技术,监测血液动力学,PiCCO,技术能回答以下问题,心血管状况如何？,前负荷如何？,扩容治疗会增加心输出量吗？,后负荷如何？,心脏收缩功能如何？,是否会发生或已出现肺水肿,?,-,心输出量,(CO),-,全心舒张末期容积,(GEDV),-,系统血管阻力,(SVR),-,压力速率增加,(dPmx),全,心射血分数,(GEF),-,每搏量变异,(SVV),-,血管外肺水,(EVLW),血流动力学参数,类型,PCWP,CVP,CO/CI,SVR/I,低血容量性,Low,Low,Low,High,心源性,High,High,Low,High,感染性,Low/N,Low/N,High,Low,神经源性,Low,Low,Low,Low,特殊监测,SvO,2,SvO,2,是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实，,ScvO,2,与,SvO,2,有很好的关联，临床上更具可操作性，故可用,ScvO,2,代替,SvO,2,。,混合静脉血氧饱和度,(SvO,2,),或血氧分压,(PvO,2,):,正常值,65%,和,40mmHg,经皮动脉血氧饱和度,(SaO,2,),：,94%,正常人血乳酸浓度为,（,1.00.5,）,mmol/L,特殊监测,乳酸,监测,正常,2.0mmol/L,2.0mmol/L,即为高乳酸血症,5.0mmol/L,时常伴代谢性酸中毒。,实验室监测,血常规检查,尿液及肾功能,肝脏功能监测,出血凝血监测,胃肠黏膜,PH,监测,临床上有显著的出血倾向,引起,DIC,的原因,凝血酶原时间：超过正常值,3,秒,血小板,:80,10,9,/L,或呈进行性降低,Fg1.5g/L,出血凝血监测,DIC,胃粘膜,pH,值(,pHi),：,胃肠道粘膜受损最早，恢复灌注最晚。正常值同动脉血,pH,值,，,7.35表示缺血缺氧。,胃肠黏膜,PH,监测,谢 谢,!,Thanks for Your,Attention,