抗菌药物使用强度(DDD)解析与控制.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物使用强度,(DDD),解析与控制,形势与现状,2011,年世界卫生日,抵御耐药性,.,THE LANCET 2009 VOL373,中国是世界细菌耐药最严重的国家之一,中国是世界细菌耐药率增长最快的国家,年平均增长率为,22%,现状：抗菌药物使用率,All the data adopted from Mohnacin 2009,前言,2011,年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。,卫生部对约定每日剂量（,DDD,）数作出了限制，,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,，门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,，抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下；,全国抗菌药物联合整治工作方案,（卫医政发,2010111,号）,2011,年“医疗质量万里行”活动方案,（卫医政发,201128,号）,卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知,（卫医政发,201130,号）,2011,年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,-2011,（,56,号）,2011-5-16,北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则,2011-8-3,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）,2011-9-6,全国,22,省市抗菌药物飞行检查,2011-9,至,2013,年 全国二级以上医院“,地毯式,”检查,卫生部相关政策和行动,2011,年,10,月,14,日，卫生部抗菌药物专项整治活动全国视频会议,卫生部于今年,5,月份颁布,抗菌药物使用管理办法,不幸消息：抗真菌药物也将计入,DDDs,2012,年,5,月,15,日，卫生部抗菌药物管理视频会议,新政更严格，指标更细化,二级以上公立医院都应加入省级细菌耐药监测网，,2012,年,6,月,1,日前正式运行。,2012,整治方案要点,“史上最严限抗令”今起实施，普通感冒抗菌药不能随便开,三级医院药物使用评价指标,MOH,China,2011,医疗机构合理用药指标,处方指标,每次就诊平均处方药物数,均次就诊费用,每次就诊处方抗菌药物比率,每次就诊处方注射药物比例,处方基本药物比例,抗菌药物指标,住院患者抗菌药物使用率,住院患者使用抗菌药物平均个数,住院患者抗菌药物平均费用,抗菌药物占药费比例,抗菌药物使用强度（,DDD,）,特殊使用抗菌药物比例,微生物送检率,外科预防用药指标,清洁切口预防用药率,清洁切口预防用药疗程,清洁切口预防用药起始时间,特殊手术预防用药起始时间,住院患者抗菌药物用药指标,(indicators of antimicrobial drug use),1.,住院患者人均使用抗菌药物品种数,2住院患者人均使用抗菌药物费用,3.,住院患者使用抗菌药物的百分率,4.,抗菌药物使用强度,5.,抗菌药物费用占药费总额的百分率,6.,抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率,7.,住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,2011,年,“,专项整治,”,重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时；,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时,住院患者特殊使用抗菌药物使用率,(C/B*100%),出院患者使用特殊使用抗菌药物总例数（,C,）,/,同期出院总人数（,B,）,急诊患者抗菌药物处方比例,(F/G*100%),急诊就诊使用抗菌药物人数（,F,）,/,同期急诊就诊总人数（,G,）,接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率,(N/O*100%),出院使用限制使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（,N,）,/,同期使用限制使用抗菌药物总例数（,O,）,接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率,(P/Q*100%),出院特殊特殊使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（,P,）,/,同期使用特殊使用抗菌药物总例数（,Q,）,特殊使用抗菌药物使用强度,(T*100/S),特殊使用抗菌药物消耗量（累计,DDD,数）（,T,）,/,同期收治患者人天数（,S,）,2012,年新增加指标,:,ATC/DDD,相关知识,WHO,在,1969,年制定了解剖,-,治疗,-,化学的药物分类系统（,anatomical therapeutic chemical,，,ATC,），确定了将限定日剂量（,defined daily dose,，,DDD,）作为用药强度分析的单位；,用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量,以,DDD,作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。,DDD,是一个比值，同类药物和不同类药物的,DDD,可以进行数值上的比较，某,药的,DDD,数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大,ATC/DDD,系统只是用于评价药物消耗的统计工具，用于比较不同地域、国度药物长期使用以及趋势。是在宏观上改善药物使用而设计的系统。特别是评估某一药物安全事件与药物使用的相关性，如细菌耐药。,用于其他目的是不恰当的。,DDD,概念及其它,关于,DDD,DDD,值是,ATC/DDD,系统的组成部分。,具有,ATC,编码的药物才可能有,DDD,值,WHO,定期更新,ATC,编码和,DDD,值。,ATC/DDD,系统每,3,年更新一次，但是基本内容保持稳定。,关于,DDD,ATC/DDD,系统,DDD,概念及其它,抗菌药物使用强度（,DDD,100,人天）,关于,DDD,DDD,为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每,100,或,1000,名住院病人抗菌药物消耗的,DDD,。,DDD,提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。,应用,DDD,进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。,DDD,值来源于,WHO,药物统计方法合作中心提供的,ATC Index,对于未给出明确,DDD,值的药品，参考说明书,DDD,概念及其它,D,efined,D,aily,D,ose:,约定每日剂量,DDD,是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。,DDD,通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。,同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的,DDD,如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的,DDD,。,不同的异构体有不同的,DDD,外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有,DDD,儿童没有另外设定,DDD,可以独立比较,阿莫西林,1,克,头孢他啶,4,克,+,+,=,?,庆大霉素,1 DDD,青霉素,1DDD,头孢他啶,1DDD,+,+,=,3DDD,庆大霉素,24,万单位,DDD,D,efined,D,aily,D,oses,DDD,抗菌药物使用强度,=,抗菌药物消耗量（累计,DDD,数）,100,同期收治患者人天数,1.,抗菌药物消耗量（,累计,DDD,数,）所有抗菌药物,DDD,数的和,2.,3.,某个抗菌药物,消耗量,=,每日消耗量,用药天数,用药人数,4.,DDD,值,：协定日剂量,(,defined daily doses,DDD,),5.,同期收治患者人天数收治患者人数,同期平均住院天数,某个抗菌药物的,DDD,数,=,该抗菌药物消耗量,DDD,值（克,/DDD,值）,DDD,数的计算某个抗菌药物的,DDD,数,=,该抗菌药物消耗量,DDD,值（克,/DDD,值）,=,该抗菌药物每日消耗量,用药天数,用药人数,DDD,值（克,/DDD,值,）,wwwwwwwww,=,该抗菌药物,每日,DDD,数,用药天数,用药人数,就某个抗菌药物而言，它的,DDD,值是固定不变的，但每日,DDD,数会因为日剂量不同而变化。,计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。,DDD,数的计算,阿莫西林,1,克,头孢他啶,4,克,+,+,=,?,庆大霉素,1 DDD,青霉素,1DDD,头孢他啶,1DDD,+,+,=,3DDD,庆大霉素,24,万单位,DDD,D,efinedD,aily,D,oses,DDD,常用抗菌药物的,DDD,值举例,常用抗菌药物的,DDD,值举例,常用抗菌药物的,DDD,值举例,常用抗菌药物的,DDD,值举例,常用抗菌药物的,DDD,值举例,常用抗,真,菌药物的,DDD,值举例,药品名称,DDD,值,日使用剂量,DDD,数,（,WHO-ATC,）,Fluconazole,0.2,0.4,2,itraconazole,0.2,0.2,1,Voriconazole,0.4,0.4,1,Caspofungin,0.05,0.05,1,amphotericin B,0.04,1,常用抗菌药物,DDD,与实际每日剂量（,g,）,3.5,3,2.52,1.5,1,0.5,DDD,值,抗菌药物名称,给药方案,每日消耗量,*,DDD,值,每日,DDD,数,头孢哌酮,/,舒巴坦,1:1 2g q8h,3g,4g,0.75,1:1 2g q6h,4g,1.0,2:1 3g q8h,6g,1.5,2:1 3g q6h,8g,2.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h,12g,14g,0.86,4.5g q6h,16g,1.14,亚胺培南,/,西司他丁,0.5g q8h,1.5g,2g,0.75,0.5g q6h,2.0g,1.0,1.0g q8h,3g,1.5,1.0g q6h,4g,2.0,*,每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案,DDD,数的计算,HAP,治疗药物推荐剂量的,DDDs,40,抗菌药物使用强度,-,例题,本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。,假设某三甲成人医院，床位数,2000,张，平均住院日,10,天。则每个月出院患者为,6000,人，收治,患者人天数,为,60000,人天。,住院患者中,3000,例为细菌感染患者（,50%,），使用药物如下：,抗菌药物名称,给药方案,治疗人数,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h*7,天,500,人,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h*7,天,500,人,头孢呋辛,1.5g Bid*7,天,500,人,阿奇霉素,0.5g qd*7,天,500人,头孢他啶,2.0g bid*7,天,500,人,亚胺培南,0.5g q8h*7,天,200,人,左氧氟沙星,0.5g qd*7,天,300,人,累计,DDD,数是所有抗菌药物的,DDD,数的和：,21900,抗菌药物使用强度为,21900/60000*100,，,36.5,抗菌药物名称,给药方案,每日,DDD,数,该药物,DDD,数,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h*7,天,0.857,3000,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h*7,天,1.5,5250,头孢呋辛,1.5g Bid*7,天,1.0,3500,阿奇霉素,0.5g qd*7,天,1.0,3500,头孢他啶,2.0g bid*7,天,1.0,3500,亚胺培南,0.5g q8h*7,天,0.75,1050,左氧氟沙星,0.5g qd*7,天,1.0,2100,抗菌药物使用强度计算如下：,抗菌药物使用强度,-,例题,DDD,概念及其它,关于,DDD,ATC/DDD,系统提供了药物应用研究的工具，藉此提高药物应用水平。,维持长期稳定的,ATC,编码和,DDD,值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。,ATC/DDD,系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。,ATC/DDD,系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗,关于,DDD,ATC/DDD,系统,抗菌药物使用强度,合理应用和控制,DDD,概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（,DDD,100,人天）,关于,DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究,不是个体样本的研究，,是显示群体的在一定计量单位内的消耗量,它只反映药品消耗情况，不能真实反映治,疗质量,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查,评分表,（二,医疗机构,抗菌药物使用情况,100,分,1.,住院患者抗菌药物使用强度,使用强度抗菌药物消耗量（累积,DDD,数）,/,同期收治患者人天数）,100,（单位：,DDD/100,人天）,40 40,分,4150 30,分,51-60 20,分,61-70 10,分,71-80 5,分,80 0,分,实际值：,随机抽取,2011,年,9,月份出院病历,100,份，其中应至少包括呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、,ICU10,个专业中,5,个以上专业不少于,60,份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取），再抽取以上,10,个专业中,5,个以上专业不少于,50,份运行病历，外科专业应为手术后病例，住院时间,3-21,天。,40,分,临床,药学,2.,住院患者抗菌药物使用率,60%40,分,60%0,分,实际值：,%,（,/100,份）,按以上抽取的,100,份出院病历计算。,40分,3.,门诊患者抗菌药物使用率,20%20,分,21%0,分,实际值：,%,（,/100,份）,随机抽取,5,月,-10,月门急诊处方,100,张,20,分,年度,医院数,中位值,DDD/100,人天,使用抗菌药物品种数,平均使用抗菌药物品种数,2005,年度,83,家,86.0,153,62.7,2006,年度,116,家,72.1,141,62.7,2007,年度,121,家,76.0,149,60.0,2008,年度,164,家,74.8,149,61.0,2009,年度,174,家,80.1,152,65.0,2010,年度,182,家,77.6,154,64.0,各年度抗菌药物使用强度比较表,现状：抗菌药物使用强度,All the data adopted from Mohnacin 2009,项 目,2011,年,6,月,2011,年,7,月,2011,年,8,月,2011,年,9,月,2011,年,10,月,卫生部要求指标,住院患者抗菌药物使用率,(A/B*100%),66,62.92,63.35,59.59,59.59,60,门诊患者抗菌药物处方比例（,C/D*100%),12.69,13.73,14.76,11.9,11.84,20,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（,E/F*100%,）,77.27,74.83,71.0,74.75,74.75,30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前,0.5-2h,内给药百分率（,G/F*100%,）,20.39,54.06,60.0,40.0,70.0,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间,24h,的比例（,I/F*100%),3.44,35,30.0,49.0,42.19,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率,(J/K*100%),22.3,23.6,24.5,24.06,20.86,30%,抗菌药物使用强度（,L*100/M,）,64.3,68.07,70.64,64.89,53.24,40 DDD,我院,2011,年,6,月份,-10,月份情况汇总,政策的空前压力,细菌耐药的挑战,治疗选择的窘境,抗菌药物管理的核心是什么？,抗菌药物的合理应用,有效治疗感染,减少、延缓耐药发生,控制医药费用,抗生素的合理使用,3R,R,ight Time,R,ight Antibiotic,R,ight Patients,2D,D,ose,D,uration,2M,M,aximal clinical outcome,M,inimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。,从医院全局角度，如何控制,DDD,数？,减少无指征使用抗菌药物（减少人数）,减少不必要的联合用药,合理的抗感染疗程（减少天数）,避免二重感染,有效控制医院感染,及时、准确诊断,延长住院天数？,DDD,只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据,DDD,数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低,DDD,(1),减少无指征抗菌药物,外科,I,类切口的常规预防性用药。,非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。,非感染患者，或者感染治愈患者的,出院带药。,以印度的,MASCOT,研究中使用的抗感染方案,1,为例。,治疗组：头孢哌酮,/,舒巴坦,(1:1),单药，,2-8g/,天。,对照组：三代头孢联合方案,头孢他啶,2-6g/,天,+,阿米卡星,15mg/Kg/,天约,0.9g/,天,+,甲硝唑,1.5g/,天）。,两组治疗方案疗效相当。,计算每日的累计,DDD,数。,治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦,5g/,天,(,头孢哌酮,2.5g/,天,),计算，,DDD,数,=2.5/4=0.625,。,对照组：按照头孢他啶,4g/,天计算，三种抗菌药物,DDD,数,=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9,。,单药方案的,DDD,数明显低于联合方案。（哌拉西林,/,他唑巴坦也有类似的实验证实在相关感染中，单药疗效胜于联合）,Surgical Infections 2008,9(3):367-376,(2),正确认识联合用药,联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性,在,HAP,和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据,间接证据证明联合治疗可能有用,丹麦学者对,1981,1995,的,14,年间,7938,次菌血症分离的,8840,菌株进,行了耐药性分析,结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟,喹诺酮类耐药性水平较低,(50%,HAP,病原菌分离率,刘又宁教授，未发表,常用抗菌药物对,HAP,常见,G-,病原菌耐药率（,%,）,刘又宁教授，未发表,鲍曼,不动杆菌,铜绿,假单胞菌,头孢哌酮钠舒巴坦,17.6,29.3,哌拉西林钠他唑巴坦,80.3,22.0,亚胺培南西司他丁,78.9,70.7,美罗培南,76.8,48.8,头孢他定,71.8,40.2,环丙沙星,85.2,24.4,米诺环素,19.7,-,阿米卡星,76.1,11.0,多粘菌素,0.7,0.0,(3),根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,(4),疗程合理，避免不良反应和二重感染,合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。,长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染机会将增加。,反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致,DDD,数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加,DDD,数。,(5),平衡疗效和安全,如阿米卡星，临床常用剂量,0.4g/,日，,DDD,值为,1,，每日,DDD,数仅,0.4,。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。,如多粘菌素,E(Colistin),，临床常用剂量为,200,万单位，,DDD,值为,300,万单位，每日,DDD,数为,0.67,。虽然耐药性监测数据较好，但是临床应用经验有限，报道,肾毒性及神经系统不良反应,较多，经验性治疗时应慎重选择。,小 结,应用,DDD,理论，指导抗生素合理使用,降低抗菌药物使用强度，减少细菌耐药产生,谢谢大家！,