心内病例分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例讨论,心内,1,一、,病例介绍,病史,患者，某某，女,性，,56,岁,间断胸痛,9,年，加重,1,天,入院前,9,年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数,分钟后能自行缓解,入院前,1,天再发左侧胸部疼痛,伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗,2010,年于外院行冠脉,CT,检查示冠状动脉未见异常,2,一、,病例介绍,体格检查,T36.5,，,P83/,分，,R18/,分，,BP120/80mmHg,神清，,精神可,，,左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。,心界不大，心音可，律齐，率,83,次,/,分，未闻及杂音。,腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿,生理反射存在，病理征未引出。,颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。,3,北京大学人民医院“胸痛中心”,2010-6-17,在京宣布成立,4,高血压病史,10,余年，血压最高,180/90mmHg,，平素服用缬沙坦胶囊,1,粒,1/,日，血压控制可,糖尿病病史,2,年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控 制理想。,1998,年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。,既往史,5,血常规：,WBC9.6,10,9,/L,，,N,77.30,%,，,Hb124g/L,，,M63%;,心肌酶：,CK:140U/L,，,CK-MB:14U/L,，,LDH:249U/L,，,TnI0.01ng/ml;,肾功能,：，,Cr 50.7umol/L;,血 糖：,7.8mmol/L,；,电解质：,K,+,3.82mmol/L,，,Na,+,138.9mmol/L,，,Cl,-,105.3mmol/L,，,Ca2.21mmol/L,，,P2.82mmol/L;,血淀粉酶：,64U/L,实验室检查,血常规,WBC9.6,10,9,/L,N,77.30,%,Hb124g/L,M63%,心肌酶,CK:140U/L,CK-MB:14U/L,LDH:249U/L,TnI0.01ng/ml,肾功能,BUN5.30mmol/L,Cr 50.7umol/L,血 糖,7.8mmol/L,电解质,K,+,3.82mmol/L,Na,+,138.9mmol/,Ca2.21mmol/L,P2.82mmol/L,血淀粉酶,64U/L,6,初步诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能,级（,NYHA,分级）,2.,高血压病,3,级（很高危）,3.2,型糖尿病,7,入院治疗,心绞痛,单硝酸异山梨酯扩张冠脉血管,硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集,上感,喜炎平抗病毒,头孢呋辛钠抗感染,合并症,缬沙坦降压,利拉鲁肽降糖，改善微循环,8,讨论目的,是否缺血,心源性,？,非心源性,？,发作缓急,急性,?,慢性,?,9,讨论目的,问题二,诊断？,诊断思路？,10,病例特点,典型的左侧胸痛，伴咽部紧缩感,具备冠心病的多项高危因素，但冠脉,CT,正常,心肌标志物和各项生化以及影像学检查均正常,11,胸痛,（,chest pain,）：,原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,定 义,12,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基础,（一）,13,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于,躯体性疼痛,，是由,T2T12,脊神经传导。,胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于,内脏性疼痛,。,食管，气管的疼痛是通过,迷走神经传导。,心脏，主动脉及大气管的下部则由,交感神经传导,。,膈肌痛觉的传导，中心部分由,膈神经传导,，而周边部分由,脊神经传导,。,胸痛的解剖生理基础,（二）,14,发病机制,各种刺激,因子,炎症,肌张力,改变,内脏膨胀,机械压迫,缺氧,异物刺激,化学刺激,组织损伤,肋间神经,感觉纤维,支配,心脏及主动脉的,感觉纤维,支配气管，,支气管及食管的,迷走神经感觉,纤维,膈神经的,感觉纤维,胸痛,15,胸腔内结构疾病,1.,心源性胸痛,：缺血性心脏病，如,急性冠脉综合症,急性心包炎,2.,非心脏结构引起的胸痛,：,主动脉病变：最严重的是主动脉夹层,肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，,肺癌和严重的肺动脉高压,胸膜疾病：急性胸膜炎,食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，,食管下段黏膜撕裂（,Mallory-Weiss,综合症）等,膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变,病 因,（一）,16,胸壁组织的疾病：,肋软骨炎，带状疱疹,膈下脏器的疾病：,胃十二指肠溃疡,功能性胸痛：,心脏神经官能症，过度通气综 合症,病 因,（二）,17,快速识别高危患者患者,急性冠脉综合症,(ACS),：不稳定心绞痛（,UA,）急性,ST,段抬高的心梗（,STEMI,）,非,ST,段抬高的心梗（,NSTEMI,）,肺栓塞,(PE),急性主动脉夹层,张力性气胸,排除低危患者,重 要 性：诊断胸痛的目的,18,胸痛部位和放射部位,疼痛性质,疼痛时限,诱发和缓解因素,伴随症状和体征,临床表现,19,几种常见胸痛的特征,疾病,疼痛,程度,牵涉,痛,伴随症状,与体位、进食,与劳累,胸触,痛,硝酸,甘油,急性冠脉综合症,严重,有,大汗淋漓、恐惧感,无关,有关,无,有缓解,主动脉夹层,严重,有,晕厥、大汗淋漓、濒死感,无关,无关,无,无,肺栓塞,严重,无,晕厥、呼吸困难、大汗淋漓,无关,无关,无,无,气胸,中等,无,呼吸困难,卧位患侧加重,无关,无,无,食道痉挛,中等,有,烧心、恶心、,呕吐,进食时候,仰卧加重,加重,无,有缓解,心包炎,一般,无,呼吸困难、发热,体位影响,疼痛程度,有关,无,无,胸膜炎,一般,无,咳嗽、气短、发热,咳嗽加重,无关,无,无,胆囊、胰腺炎,一般,有,腹痛（有压痛）、恶心、呕吐、,发热,有关,无关,无,无,肋骨软骨炎,一般,无,无,有关,无关,明显,无,带状疱疹早期,中等,无,皮疹、发热,无,无关,局部异物感,无,抑郁症,一般,不明确,过度换气,无,无关,无,无,20,心电图,X,线、,CT,、,MRI,检查,超声波检查,放射性核素检查,血液检查,血管造影检查,辅助检查,21,1.,发病年龄,2.,发病缓急，严重程度。,3.,胸痛部位及放射部位。,4.,胸痛的性质。,5,.,胸痛频度、持续时间、何时发生。,6,.,胸痛诱发或加重因素。,7.,疼痛缓解因素,8.,是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。,9.,有无伴随症状,10.,有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症,11.,其他疾病史,12.,是否服用兴奋剂,13.,需要注意的特殊人群,病史采集,22,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,23,1.,是心源性胸痛还是非心源性胸痛,心源性胸痛,（缺血性）,非心源性胸痛,（非缺血性）,疼痛,性质,缩窄性、压榨性、,烧灼性、沉重性,隐痛性,刀割样、锐痛、刺痛,猛戳性，随呼吸加重,疼痛,部位,胸骨后,前胸部正中、前部,双肩、双臂、前臂、手指,颈、颌、牙齿,肩胛间区,左乳房下区,左半胸,诱发,因素,运动、兴奋,其他形式的应激,寒冷气候,餐后,运动后疼痛,由特殊的身体动作诱发,24,2.,是急性胸痛还是慢性胸痛,急性胸痛：,多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。,慢性胸痛：,开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,25,3.,病情是否危重,胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。,如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克,.,26,4.,胸痛是否为功能性改变,焦虑症,的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。,过度换气综合症,也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。,心脏神经官能症,所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。,27,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,28,心绞痛累及部位,29,胸痛部位和相关疾病,30,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,31,胸痛诱发或加重因素的病因鉴别,诱发或加重因素,提示病因,劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区,心绞痛,考虑为心绞痛，含服硝酸甘油不能缓解,急性心肌梗死,胸痛发生于长期卧床，心房颤动，新近手术或外伤后,急性肺栓塞,胸痛在深呼吸和咳嗽时加重，停止呼吸胸痛减轻或消失,急性胸膜炎,胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重,自发性气胸,胸痛在吞咽食物时诱发或加重,食管及纵隔疾病,胸痛在剧烈呕吐后诱发,自发性食管破裂,平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛，坐位或走动可缓解，伴吞咽困难，胃部灼热,食管裂孔疝,剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛,胸肌劳损,压迫胸痛部位，或胸廓活动后疼痛加剧，局部肌肉松弛或局麻后缓解,胸壁局限,胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重,脊神经后根痛,胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发，静息时发病，运动后减轻或消失,心脏神经官能症,胸痛因惊恐发作诱发，每周至少一次，伴忧郁、焦虑症,惊恐症,32,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,寻找胸痛的诱,因,查找胸痛的病,因,诊断思维,判断胸痛的性,质,确定胸痛的部,位,33,1.,胸痛与不同伴随症状的病因鉴别,伴随症状,提示病因,胸痛伴发热,大叶性肺炎、结核性胸膜炎、肺脓肿,胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血,肺结核、支气管扩张、支气管癌,胸骨下痛伴剧烈咳嗽,急性气管,-,支气管炎,突发胸痛，伴进行性呼吸困难、干咳、大汗,自发性气胸,胸痛突发，伴性呼吸困难、发绀、休克,急性肺栓塞,胸痛伴上腔静脉阻塞综合症,纵隔肿瘤,胸痛伴颈面部皮下气肿,纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难,食道、纵隔疾患,胸痛伴泛酸、胃灼热,反流性食管炎,胸痛伴休克、心律失常或心力衰竭,急性心肌梗死,突发前胸后背痛，伴高血压、大汗,夹层动脉瘤破裂,胸痛突发，伴呕血、咽下痛、呼吸困难、休克,自发性食管破裂,胸痛（心前区）伴发热、冷汗、呼吸困难、咳嗽,急性心包炎,胸痛伴胸闷、心悸，此前有发热、腹泻等,急性心肌炎,胸痛伴晕厥,梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄,胸痛伴眩晕,颈源性假性心绞痛,34,2.,胸痛的病因分类鉴别,（一）,胸痛分类,鉴别要点,胸壁病变胸痛,胸痛固定于病变所在部位，局部多有阳性发现，如疱疹、红肿、畸形、压痛,常因深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰、扭头或转身使疼痛加重,胸痛多呈尖锐性,脊柱病变胸痛,表现为后背痛，多呈刺痛，电击样痛（神经根受压）,疼痛呈阵发性，可放射至病变远端部位,疼痛在扭身，持重或咳嗽、喷嚏时发生或加重,可有局部压痛、扣击痛,脊柱,X,线或,CT,可发现病变,心血管系统病变胸痛,缺血性,疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可过中胸部向双臂、肩、颈、肩胛部放射,胸痛呈紧缩性、压榨样重压感,胸痛常因运动、兴奋、寒冷、饱餐及各种高负荷诱发，休息后可缓解,非缺血性,胸痛多位于左乳内区或左前胸,胸痛多呈锐痛、刀割样痛，呼吸时加重,胸部,X,线、心电图、超声心动图、心肌酶谱检查可有阳性发现,呼吸系统病变胸痛,胸痛多伴咳嗽、或伴有发热、咯血,胸痛局限于病变一侧,咳嗽、深呼吸时胸痛加重,可有呼吸困难，甚至出现发绀,有相应特征及,X,线改变,35,2.,胸痛的病因分类鉴别,（二）,胸痛分类,鉴别要点,纵隔病变胸痛,胸痛位于胸骨后,胸痛呈持续性、进行性隐痛或钻痛，可放射至颈部、咽喉部,吞咽时疼痛加剧，伴吞咽困难，胸痛可因吞咽诱发,食管疾病所致胸痛，一般有以下特点：,心前区疼痛，开始很剧烈，且持续数小时,引起胸痛的活动量多边变,运动停止,10,分钟以上才出现胸痛,可在夜间痛醒,可伴有吞咽困难和反胃,X,线示纵隔增宽或食管病变,腹腔脏器病变胸痛,胸痛位于病侧下胸部或肋骨下部,疼痛可放射至左、右肩，颈，左胸部,常伴有发热、黄疸、上腹痛等症状,B,超及胸腹部,X,线检查可发现病变,功能性胸痛,胸痛部位不固定，不能用胸部器质性疾病解释,除胸痛外，其他主诉多而分散，缺乏内在联系，症状多变,胸痛持续时间不一，数秒、数小时、数天不等，多呈心前区或乳房下刺痛,胸痛多在静息时发生，当主观感觉呼吸不畅时，常不时地深吸一口气或作叹息样呼吸，可使胸痛 缓解,常伴神经官能症,实验室检查无阳性发现，心电图偶见早搏及非特异性,ST-T,改变,36,急性胸痛的诊断流程：,胸部的症状：,严重程度,持续时间,部位,牵涉痛,随体位,/,运动改变,受进食,/,饮水影响,硝酸甘油有效,肌肉,骨骼,皮肤,内脏痛,心源性,AMI,ACS,心肌炎,心肌病,心包炎,肺,胃肠道,主动脉,纵隔,精神因素,非心源性,非缺血,缺血,体表痛,37,急性胸痛的具体处理流程：,首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。,对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。,进行有针对性的辅助检查。,在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。,如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。,对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议,6,个小时左右。,38,几种重要的急性胸痛的,诊断分析要点,39,胸,骨,后,及,心,前,区,急,性,疼,痛,有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，,持续,3-15,分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。,有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间,20,分钟，,严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近,两个导联有,ST,段抬高,0.2mv,或有病理性,Q,波。,心肌酶升高。,有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样,刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白大汗，,止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。,突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或,肢体动脉搏动消失。,有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。,突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，,咯血、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第,二心音亢进。,心电图,检查、,心肌酶谱,检查、,肌钙蛋白,检查,胸,CT,MRI,超声心动图,心电图,检查、,胸,CT,放,射性核素,肺扫描,心绞痛,急性,心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,40,其,他,部,位,的,急,性,疼,痛,突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱,满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊,患侧呼吸音低。诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中,上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵,发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸,膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩,膜可有黄染。,常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右,腹痛，疼痛呈持续性，刀割样钝痛，阵发性加剧，可,向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右,上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。,腹部,B,超,胸片检查,化验血、,尿淀粉,酶，血,糖及胰,腺,CT,检查,自发性气胸,急性胰腺炎,急性胆囊炎,41,患者,家庭医生,急诊调度中心,急救车救护,医院,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,42,胸痛快速通道,”,5,个关键部分,患者：,开通,AMI,患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。,症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。,50,的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。,对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,（一）,43,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,家庭医生,根据医疗记录与简单的检查做出诊断,当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施,如果患者不能在,30,内到达医院，有必要进行院前的溶栓。,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,（二）,44,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,急诊调度中心,(,正确处理急诊呼叫,),确定症状的轻重程度,确定急诊调度的先后次序,电话通知有关医疗机构,必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,（三）,45,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,急救车救护,稳定病情，建立初步诊断,立即开始治疗以缓解症状,预防并发症,入院前的,ECG,降低院内延迟,指导入院前的治疗,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,（四）,46,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,医院,急诊室,5,分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学。,如果,ST,段变化提示患者为,Q,波心肌梗死，应在,30,分钟内开始溶栓治疗。,如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。,入院时应采血监测肌钙蛋白,T,或者,I,，以及,CK-MB,，有利于对患者进行危险分层评估。,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,（五）,47,小 结,胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病占较大比例,危及生命的胸痛：,ACS,、肺栓塞、急性主动 脉夹层、气胸,急诊胸痛的诊断思维：,判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查明胸痛的病因,几种重要的急性胸痛的诊断分析要点,胸痛,“,快速通道,”,5,个关键部分,小 结,48,怎么样？,你有收获么？,49,