血液净化护理常规.doc

血液净化一般护理常规
　血液净化（blood purification，BP)是把病人的血液引出体外，并通过一种净化装置，去除血液中的致病物质，使血液得以净化和达到治疗的作用。这个过程统称为血液净化。血液净化的方法包括：血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、连续性血液滤过等，不同的治疗方法有不同的适应症。血液透析疗法、血液透析滤过疗法在临床上主要应用于各种原因引起的急、慢性肾衰竭的患者；血液灌流主要用于各种中毒（农药、药物）；血浆置换疗法俗称人工肝，主要应用于重症肝功能衰竭的替代治疗，亦可用于各种难致的自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜等疾病的治疗等；连续性血液滤过疗法主要用于救治急性重症肾衰竭及多脏器功能衰竭。
1、 治疗前了解病人的一般情况，如饮食、睡眠、有无出血倾向等，测量并记录治疗前后血压、心率、体重。
2、 检查动-静脉瘘通畅情况，观察有无红肿、青紫、渗血、感染等情况，检查导管是否妥善固定，协助病人取舒适的体位。
3、 中心静脉置管的病人观察插管出有无红肿、渗液等，严格无菌操作，以防感染。
4、 遵医嘱决定肝素用量和超滤量以及血泵流量。
5、 根据季节或病人情况决定透析温度。
6、 观察血流量、静脉压（VP)、跨膜压（TMP)等各项指标，做好记录，并注意穿刺部位有无渗血，如发现异常及时处理。
7、 密切观察病情，每小时测血压1次，如发现血压异常，及时向医生汇报处理。
8、 指导病人控制饮食的方法，进行合理的心里疏导。

血液透析护理常规
　　血液透析（hemodialysis,HD)是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子通过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。病人体内积累的小分子有害物质得到清除，人体所需的某些物质也可由透析液得到补充，所以血液透析能部分地代替正常肾功能，达到排除废物、毒素，使水、电解质、酸碱保持平衡的治疗目的。
一、临时性中心静脉导管
　深静脉临时性血管通路是将穿刺导管穿刺入身体的大静脉使其能达到足够的血流量，以满足血液净化治疗的需要。本法操作简便、易于掌握，穿刺后即可使用，穿刺导管可保留数天或数周。可用于插管的静脉有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，临床最常用的为右侧颈内静脉。
1、 严格无菌操作，导管出口处必须用消毒纱布包扎，并定期消毒更换敷料。一般每次透析后应更换敷料。
2、 每次透析开始前，用空针回抽以抽出封管内的肝素和可能存在的血栓，切不可将回抽血推人静脉内，然后再将配好的抗凝药由静脉端注入。
3、 接管，开泵至每分钟80~100ml ，并固定管道
4、 观察病情，测量血压、脉搏，如病人无不适，根据病人情况将血泵逐渐升至每分钟250~300ml或以上，透析过程中观察插管部位有无渗血。
5、 透析结束后，用肝素盐水封管，并使用一次性无菌肝素帽封口，并妥善固定导管。
6、 插管部位常规换药，并用无菌纱布封盖。

二、动/静脉内瘘穿刺
1、 穿刺前准备
（1）了解内瘘血管扩张情况，触及血管有无震颤。
（2）排除感染、血栓形成的因素。
（3）选择合适的进针点。
（4）选用合适的不锈钢硅化内瘘穿刺针。
2、 穿刺
（1）严格消毒，显露病人穿刺部位
（2）在血管上做不同方向的2个穿刺点，逆血流方向做动脉穿刺，近心端血流方向做静脉穿刺，两针之间相距5cm以上，动脉端穿刺点距离内瘘口5cm以上。
（3）避免在关节附近或在静脉瓣附近穿刺。
（4）穿刺技术要求熟练、准确，尽量避免反复进退而引起针眼渗血。
3、 护理
（1）内瘘建成后，等待静脉扩张明显后在使用，一般为术后4~6周。
（2）检查瘘管是否通畅，远心端应触及震颤，听到杂音。
（3）末梢侧有轻度水肿时抬高手，促进循环。
（4）禁止在内瘘侧进行非透析性穿刺、采血、注射、测量血压、提重量。
（5）穿刺技术熟练、准确。

三、透析病人的饮食指导
1、 蛋白质摄入 选用优质高生物效价的动物蛋白质为主，如鲜奶、蛋、鱼、瘦肉等，补充各 种必需氨基酸。植物黄豆、花生中虽然含蛋白质高，但含必需氨基酸少，不宜多吃。
2、 热量摄入 一般情况下每天30~45kcal/kg ,可根据个体差异而定。
3、 钙及其它物质的补充 补钙、补锌和铁，及足量B族维生素。
4、 限水 一般控制体重每天增加0.5kg为宜，透析间期过多水摄入可导致水中毒和心血管并发症。
5、 限钠 钠应该限制在每天2~3g ，防止高血压及心力衰竭。
6、 限钾 限制钾的摄入，防止高钾血症。含钾高的食物有干果类、橙子、橘子、香蕉、果汁、山楂等，应该限制食用。
7、 限磷 高磷低钙可引起代谢性骨病，避免食含磷高的食物如动物的心、脑、肾、肝，植物中的黄豆、花生等食物。

透析器的复用及反渗水的要求
一、透析器的复用
1、透析器的冲洗
（1）回血完毕后，透析器用软水冲净，尽量消除透析器内的血液。
（2）透析器表面用消毒湿抹布擦拭干净。
2、 消毒灭菌
（1）净化后的透析器经复用处理后，注明复用次数、消毒日期、消毒人，置于清洁的冷柜中。
（2）经复用机处理后的透析器，封存12小时后方可使用。
（3）消毒时间大于1周必须重新消毒。

二、反渗水的监测
反渗水（reverse osmosis water,ROW)是自来水经过反渗装置滤过，去除了自来水中的化学物质、胶体物质和微生物，满足透析要求的透析用水。但由于反渗水输送管路、贮水箱等环节影响，所以对透析用水做到细菌检查尤为重要。
1、每周进行1次软水硬度、电导度、游离氯的测定。
2、每4~8周用消毒液对贮水箱及输送管路进行消毒。
3、每年至少检测1次反渗水微量元素及化学污染物的离子含量。
4、每个月进行反渗水及透析液细菌学检查：菌落数进水＜200cfu/ml ,采样部位在反渗水输送管路的末端。

血液灌流术
血液灌流（henmoperfusion ,HP)是将病人的血液引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。
1、 操作方法
（1）检查灌流器外包装是否完好及有效期限。
（2）将灌流器垂直固定在支架上，动脉端向下，静脉端向上，接通动静脉管道。
（3）开动血泵，用肝素生理盐水3000ml（内含肝素钠10～15ml/500ml)冲洗灌流器，以清除脱落的微粒，并使碳颗粒吸水膨胀，同时排除气泡。冲洗时间不少于30分钟保证灌流器充分肝素化。
（4）无菌操作下进行内瘘穿刺或静脉直接穿刺插管，建立血管通路。
（5）遵医嘱体内肝素化后分别将动/静脉管道连接病人。
（6）检查灌流器及管道连接部位有无扭曲后，开动血泵，血流量由每分钟100ml逐渐调至每分钟200ml ,同时打开追加肝素泵。
（7）密切观察病人生命体征，每30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，并详细记录，有条件者进行心电监测，如有异常及时告知医生，并对症处理。
（8）治疗持续2小时。治疗结束前30分钟，关闭肝素泵。
（9）用生理盐水300ml将留置在外循环的血液还回病人体内。
2、护理
（1）肝素化方法比血液透析用量大，一般1.0～1.2mg/kg
（2）治疗中输血应另外建立输血通道，以免影响体外循环，导致凝血。
（3）灌流器的吸附能力一般在2小时左右达到饱和，不能复用。
（4）治疗过程中严密监测病人生命体征。如果开始血压低，已有容量不足的表现，可预充液体、预充血；中途血压低，可减慢血流速度，去枕平卧，使用升压药、补液、输血等，严重低血压者，停止治疗。
（5）灌流0.5～１小时，病人出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉推注地塞米松并给予氧气吸入，一般不需要中断治疗。

血液透析滤过
血液透析滤过（hemodiafiltratiaon ,HDF)是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，从血液中滤出大量含毒的体液，同时输入等量的置换液的一种血液净化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同时，增强对中大分子毒素的清除作用。
1、操作方法
（1）HDF体外循环的建立及透析部分操作与血液透析相同。
（2）连接置换液的具体方法因不同机器而异
（3）置换液供给由两种方式：内生式和外挂式。内生式是利用透析机在透析的同时生成置换液直接使用，其成分浓度和透析液相同。外挂式是单独配制的无菌置换液通过置换管连接到血路，再由置换液泵控制输入。
2、护理
（1）根据置换液输入血路的部分不同分为前稀释和后稀释两种方法。置换液在透析滤过器的动脉口之前输入为前稀释；置换液在透析滤过器的静脉口之后输入为后稀释。
（2）保证置换液质量，严格无菌操作，防止热原反应。
（3）温度设置在37～４０℃，在采用后稀释方式以及在寒冷气候下，尤其应将置换液温度提高，以避免病人发生寒战。

连续性血液净化
连续性血液净化（continuous blood purification ,CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。在救治急性重症肾衰竭及脏器功能衰竭时，CBP与传统间歇性血液透析相比，在改善心血管稳定性，维持脑灌注，有效控制高分解代谢，维持水、电解质和酸碱平衡，为营养支持创造优势。目前临床使用最多的是连续性静脉-静脉滤过（CVVH)。
1、用物准备
（1）机器：CBP专用机器。
（2）材料：CBP专用滤器和血液管路。
（3）置换液：根据医嘱配制无菌置换液。
2、 操作方法
（1） 备好用物至病人床边，做好解释、查对工作。
（2） 开机自检，安装血液管路、血滤器。
（3） 肝素盐水冲洗整个血路管、装好置换器。
（4） 设置脱水量、时间、滤过速度等。
（5） 遵医嘱从插管静脉端推注肝素液。
（6） 连接血路管开始治疗。
（7） 采用多功能监护仪监测病人生命体征、心电图等，血氧饱和度。
（8） 做好重症记录。
3、 护理
（1） 严格无菌操作和查对制度。
（2） 做好中心静脉置管的护理，积极预防导管感染、血栓形成等并发症的发生。
（3） 调节适宜的室温和置换液温度，预防因大量置换液进入病人体内引起寒战。
（4） 注意观察机器血流量、静脉压（VP)、跨膜压（TMP)的变化，并做好记录，防止血液凝固堵管。
（5） 密切观察生命体征，严格记录出入液量，避免病人发生容量性低血压或水肿。

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