骨盆骨折的分型及治疗及诊断基础培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,骨盆骨折的,(De),分型及治疗,第一页，共五十页。,Table of Contents,骨盆解剖,1,骨盆骨折的分型,2,骨盆骨折的诊断及并发症,3,骨盆骨折的治疗,4,第二页，共五十页。,骨,(Gu),盆解剖,骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的,耻骨支和坐骨支环,，,纤维软骨盘,分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由,(You),骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带,组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。,第三页，共五十页。,骨盆,(Pen),解剖,骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓,骨盆环的两,(Liang),个副弓,骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定,第四页，共五十页。,骨盆,(Pen),解剖,副弓容易骨折，然后,(Hou),是主弓,骨盆与周边脏器的关系,第五页，共五十页。,骨盆,(Pen),解剖,骨盆周围血供,在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，,70,以上有动脉,(Mai),损伤出血,腰骶丛,第六页，共五十页。,C1.C2.C3,text2,B1.B2.B3,C,型,骨盆骨折,(Zhe),的分型,A,1,.A2.A3,B,型,A,型,Tile,分型,第七页，共五十页。,Tile,分,(Fen),型,基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外,(Wai),力作用的方向分为,A.B.C,。,A,型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；,B,型为旋转不稳定型,(,部分稳定型）；,C,型为垂直不稳定型,(,不稳定型）,第八页，共五十页。,Tile,分,(Fen),型,A,型,稳定的骨盆环损伤,骨折,(Zhe),轻度移位。,。,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,A3,不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。,A2,骨盆环有骨折,或有轻度移位,A1,骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤,第九页，共五十页。,A,型,(Xing),A2,骶骨Gu),骨,(Gu),折分区,(Denis),尾骨变异,第十页，共五十页。,B,型,(Xing),旋转不稳、垂,(Chui),直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。,B3,双侧,B,型损伤。,B2:,骨盆侧方挤压损伤,或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤,;,关书样损伤。,B1,外旋损伤,翻书样损伤。,B1,外旋损伤,翻书样损伤。,B2:,骨盆侧方挤压损伤,或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤,;,关书样损伤。,B1,外旋损伤,翻书样损伤。,B3,双侧,B,型损伤。,B2:,骨盆侧方挤压损伤,或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤,;,关书样损伤。,B1,外旋损伤,翻书样损伤。,B3,双侧,B,型损伤。,B2,骨盆侧方挤压损伤,或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤,;,关书样损伤。,B1,外旋损伤,翻书样损伤。,第十一页，共五十页。,B,型,(Xing),第十二页，共五十页。,C,型,(Xing),旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤,。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双,(Shuang),侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。,C3,双侧伤,临床上骨盆环破裂,合并髋臼骨折称为,C3,型骨折,双侧,B,型损伤。,C2,骨盆双侧不稳定,多为侧方挤压性损伤,受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折,骶髂关节脱位,一侧旋转不稳,一侧旋转和垂直不稳。,C1,单侧伤。,第十三页，共五十页。,C,型,(Xing),C1,C2,C3,第十四页，共五十页。,C,型,(Xing),第十五页，共五十页。,Young-Burgess,分,(Fen),型,example,1,侧方挤,(Ji),压型,(LC,型,),2,nd,Qtr,3,rd,Qtr,4,th,Qtr,example,2,前后挤压型,(APC,型,),example,3,纵向剪切型,(VS,型,),example4,复合应力型,(CM,型,),1,st,Qtr,Young,和,Burgess,根据损伤机制将骨盆骨折分为,4,种类型,侧方挤压型,(LC,型,),、前后挤压型,(APC,型,),、纵向剪切型,(VS,型,),及复合应力型,(CM,型,),第十六页，共五十页。,1.LC,型,(Xing),LC,型,:,作用力偏后,表现为骶骨,(Gu),骨,(Gu),折、一侧坐骨,(Gu),和耻骨,(Gu),支水平骨,(Gu),折和伤侧骶骨,(Gu),压缩骨,(Gu),折。,第十七页，共五十页。,1.LC,型,(Xing),LC,型,:,作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘,(Yuan),压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折,;,第十八页，共五十页。,1.LC型,(Xing),LC,型,:,一侧,或,型损伤加,(Jia),对侧外旋损伤,(,对侧开书形损伤,),。,第十九页，共五十页。,2.APC,型,(Xing),APC,型,(Xing),:,一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过,2.5 cm,和,(,或,),骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。,第二十页，共五十页。,2.APC,型,(Xing),APC,型,:,一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过,2.5 cm,和,(,或,),骶髂关节分离,其前部韧,(Ren),带断裂、后部韧,(Ren),带完整。,第二十一页，共五十页。,2.APC,型,(Xing),APC,型,:,半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时,(Shi),断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。,第二十二页，共五十页。,3.VS,型,(Xing),轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并,(Bing),纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和,(,或,),骶骨。,第二十三页，共五十页。,4.CM,型,(Xing),前和,(,或,),后部纵和,(,或,),横形骨折,可,(Ke),见各类骨折的组合形式,(LC-VS,型和,LC-APC,型等,),。,第二十四页，共五十页。,两种分类,(Lei),的对比,APC,型,(Xing),VS,型,CM,型,CM,型,APC,型,APC,型,LC,型,LC,型,LC,型,CM,型,无同等类型,C,型：完全不稳定型,C1:,单侧,C2:,双侧，一侧为,B,，一侧,C,C3:,双侧为,C,A,型：稳定的骨盆环骨折,A1:,髋骨撕脱骨折,A2:,稳定的髂骨翼骨折,或移位很小的骨盆环骨折,A3,：骶骨或尾骨的横行骨折,Tile,分类,Young-Burgess,分型,B,型：部分稳定性,B1:,翻书样损伤,B2:,侧方性压迫损伤,B3:,双,B,型损伤,第二十五页，共五十页。,患者有严重外伤史，,尤其是骨盆受挤压的外伤史。,患侧肢体缩短,，,髂后上棘较健侧明显凸起,骨盆骨折的,(De),诊断,疼痛，局部肿胀，,皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。,疼痛，局部肿胀，,皮下瘀斑，压痛明显,骨盆挤压分离试验。,患者有严重外伤史，,尤其是骨盆受挤压的外伤史。,疼痛，局部肿胀，,皮下瘀斑，压痛明显,骨盆挤压分离试验。,患者有严重外伤史，,尤其是骨盆受挤压的外伤史。,疼痛，局部肿胀，,皮下瘀斑，压痛明显,骨盆挤压分离试验。,第二十六页，共五十页。,骨,(Gu),盆骨,(Gu),折的诊断,入,(Ru),口位,入口位,出口位,前后位,第二十七页，共五十页。,骨,(Gu),盆骨,(Gu),折的诊断,CT,1,显示,(Shi),骶骨、骶髂关节等后环结构,2,显示髋臼结构,3,可以判断骨盆的旋转畸形,第二十八页，共五十页。,骨盆骨折的,De),并发症,处理骨盆,(Pen),骨折需要一个多学科的团队,尿道或膀胱损伤,神经损伤,直肠损伤,腹腔内脏器损伤,腹膜后血肿,DVT,形成,第二十九页，共五十页。,腹,(Fu),膜后血肿,骨盆各骨主要为,松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛,，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠,(Chang),系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠,(Chang),鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。,为了与腹腔内出血鉴别，可进行,腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血,。,第三十页，共五十页。,对于严重休克患者，,首先是快速补充血容量,，以,(Yi),维持有效,血循环的稳定血压。用粗针头建立,两条上肢,静脉通道，在,最初,1,2h,内快速输入,2000,3000ml,平衡盐溶液、右旋糖酐,40,及,10%,葡萄糖溶液。,静脉推注,7.5%,的高渗盐水,400ml,的抗休克作用优于,给以等渗溶液。但也要大量补充全血，以维持血细胞比容在,35%,45%,为宜。在得到交叉配血结果之前给予,400ml O,阴性细,胞。输注晶体液超过,5000ml,时，应参照凝血检查给予,400,600ml,新鲜冻干血浆和,1400,1600(7,8U)ml,血小板，并监测血,氧饱合度。一般认为，腹膜后腔隙容纳,4000ml,血液时所产生的,压力能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用。对后腹膜,完整者，若补充了足够的血液和液体，有,2/3,患者可以获得血流,动力学的稳定。,第三十一页，共五十页。,尿,(Niao),道或膀胱损伤,对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤,(Shang),的可能性，尿道损伤,(Shang),远较膀胱损伤,(Shang),为多见。,患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象,。,双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时,，尿道膜部损伤的发生率较高。,第三十二页，共五十页。,神经损,(Sun),伤,多在,(Zai),骶骨骨折,(,骶骨,区,区）,时发生，组成,腰骶神经干的骶,1,及骶,2,最易受损伤,（与坐骨神经的差别）。,预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好,（一般,50%,）。,我,的,脚,怎,么,啦,第三十三页，共五十页。,直,(Zhi),肠损伤,除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。,感染严重，需,(Xu),要特别注意。,发生在腹膜反折以下,可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。,可引起弥漫性腹膜炎,发生在腹膜反折以上,第三十四页，共五十页。,腹腔内,(Nei),脏器损伤,分为,实质,(Zhi),性脏器损伤,以及,空腔脏器损伤,骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为,16%55,不等,实质性脏器损伤,实质性脏器损伤,空腔脏器损伤,VS,第三十五页，共五十页。,DVT,形,(Xing),成,第三十六页，共五十页。,骨盆骨折的,(De),治疗,骨盆骨折的类型和严重程度不一，,治疗方法的选择主要,取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是,防治威胁生命的大量出血,(Xue),与内脏器官损伤,，但也要对不稳定,的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出,血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征,(fat embolus syndrome,，,FES),、弥散性血管内凝血,(disseminated intrarascular,coagulation,，,DIC),、急性呼吸窘迫综合征,(acute respiratory,distress syndrome,，ARDS),等严重并发症。骨盆承重结构的恢,复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。,第三十七页，共五十页。,骨盆骨折的治,(Zhi),疗,由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，,McMurtry,提出了一个,A,F,的处理顺序方案，其内容如下：,A(airway,，气道,),：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引,(Yin),流等，并注意胸部伤。,B(bleeding,，出血,),：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。,C(CNS,，中枢神经系统,),：颅脑损伤的处理。,D(digestive system,，消化系统,),：腹内脏器损伤的处理。,E(excretory,，排泄,),：尿道、膀胱的处理。,F(fracture,，骨折,),：其他部位骨折的处理。,第三十八页，共五十页。,骨盆骨折,(Zhe),的治疗,此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展，骨折早期固定可减,(Jian),少,FES,、,DIC,、,ARDS,等严重并发症的发生，因此应在上述的“,B”,中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用,Ganz,抗休克,“,C”,形骨盆钳固定。,第三十九页，共五十页。,骨盆骨折的治,(Zhi),疗,创伤控制主要包括,补充血容量、稳定骨盆环结构,(Gou),及控制出血,。,若经过复苏患者的收缩压仍,110,次,/,分 说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。,“开书型”骨盆骨折,患者骨盆容积扩大，会引起,“负吸效应”，,造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。,骨盆,C,型钳固定,支架外固定,第四十页，共五十页。,骨盆骨折的,(De),治疗,第四十一页，共五十页。,骨盆骨折,(Zhe),的治疗,动脉栓塞技术骨盆填塞,通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存,(Cun),在争议。,80%,以上的为静脉丛和松质骨折端出血,骨盆填塞,该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血。,第四十二页，共五十页。,骨盆骨折,(Zhe),的治疗,手术指征为,(1),外固定不能达到理想复位，残留较大移位。,(2),垂直不稳定的骨盆骨折。,(3),多发创伤或合并髋臼骨折。,(4),污染程度较轻的开放,(Fang),性骨盆后环骨折。,(5),耻骨联合分离大于,2.5,厘米或耻骨支移位大于,2CM,，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于,1.5CM,或伴有不能接受的骨盆旋转。,(6),闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。,(7),保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。,第四十三页，共五十页。,骨盆,(Pen),骨折的治疗手,(Shou),术时机：不主张,24h,内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理,超过,3,周,将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。,因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。,患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考。,C,反应蛋白和血沉,也对判断二次手术的时机有一定的指导意义。,第四十四页，共五十页。,骨盆,(Pen),骨折的治疗,骨盆边缘性骨折：,只需卧床休息。髂,(Qia),前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息,3,4,周即可。,如骨折移位较大，需要内固定治疗。,第四十五页，共五十页。,骨盆,(Pen),骨折的治疗,有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（,A3,型,(Xing),）,可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。,陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。,第四十六页，共五十页。,骨盆骨折,(Zhe),的治疗,骨盆环单处,(Chu),骨折。（,A2,型）,骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。,一般无手术指征。,骶髂关节轻度脱位,Text in here,Text in here,耻骨联合轻度分离,骨盆环单处骨折,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,髂骨骨折,Text in here,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,Text in here,耻骨联合轻度分离,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,Text in here,Text in here,耻骨联合轻度分离,一侧耻骨上下支骨折,Text in here,第四十七页，共五十页。,骨盆,(Pen),骨折的治疗,骨盆环双处骨折。,骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严,(Yan),重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。,大多主张手术内固定治疗。,骨盆环双处骨折,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,一侧耻骨上下支骨折,一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离,骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离,双侧耻骨上下支骨折,髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折,第四十八页，共五十页。,骨盆,(Pen),骨折研究任重道远！,革命尚未成功，同志仍需努力！,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,第四十九页，共五十页。,内容,(Rong),总结,骨盆骨折的分型及治疗。骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓。A1.A2.A3。B型为旋转不稳定型(部分稳定型）。C型为垂直不稳定型(不稳定型）。受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折。轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。12h内快速输入20003000ml平衡盐溶液、右旋糖酐40及10%。静脉推注7.5%的高渗盐水400ml的抗休克作用优于。600ml新鲜冻干血浆和14001600(78U)ml血小板，并监测血。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。除非骨盆骨折伴有阴部开放性,(Xing),损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离,第五十页，共五十页。,