肾动脉狭窄的诊断与治疗原则.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾动脉,(Mai),狭窄的诊断和治疗,第一页，共三十一页。,引,(Yin),言,肾动脉狭窄,(RAS),是继发性高血压的最常见原因之一。,多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌,(Ji),纤维发育不良是,RAS,的常见原因。,在,20,世纪,90,年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位原因。但近十几年来，动脉粥样硬化性,RAS,已取代大动脉炎成为目前,RAS,的首要病因。,第二页，共三十一页。,流,(Liu),行病学,年龄,65,岁的人群中有诊断意义的,RAS,总发生率约为,6.8%,，男性高于女性。,肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。重度狭窄、合并有糖尿,(Niao),病或严重高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。,第三页，共三十一页。,RAS,的,(De),后果,肾血管性高血压,:RAS,导致肾脏缺血刺激肾素分泌，引起机体肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统活化,(Hua),，外周血管收缩，水钠潴留而形成肾血管性高血压，可导致脑出血、心衰、失明 等多种严重并发症。,第四页，共三十一页。,RAS,的,(De),后果,缺血性肾病,:RAS,导致肾脏缺血引,起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质,(Zhi),纤维化而形成缺血性肾病。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不全，最终发展成尿毒症，需要透析治疗。,第五页，共三十一页。,RAS,的后,(Hou),果,心血管事件风险增加,:RAS,患者由于较高水平的血管紧张素,，使周围血管收缩，诱发冠状动脉缺血、心肌梗死,(Si),。,反复发作的肺水肿,第六页，共三十一页。,提示,RAS,的临床,(Chuang),情况,以下几种高血,(Xue),压表现,在,30,岁之前出现高血压或,35,岁之后出现严重高血压,急进性高血压,顽固性高血压,恶性高血压,第七页，共三十一页。,提示,RAS,的临,(Lin),床情况,当应用,ACEI,或,ARB,类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于,50%,）。,存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差,(Cha),距超过,1.5cm,。,突然出现的难以解释的肺水肿。,第八页，共三十一页。,诊断手,(Shou),段,肾脏超声可以作为初步筛查手段,计算机断层扫描血管显像（,CTA,）或磁共振动脉成像（,MRA,）敏感度和特异度均,(Jun),高，但对病变程度常有夸大。,选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。,第九页，共三十一页。,治,(Zhi),疗,内科药物治疗,ACEI,、,ARB,可以有效治疗单侧,RAS,引起的高血压。,在患有双侧,RAS,、孤立肾,(Shen),的,RAS,或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用,ACEI,、,ARB,有可能导致急性肾衰竭。,钙离子拮抗剂、,受体阻滞剂也被证明有效。,第十页，共三十一页。,介,(Jie),入治疗,介入治疗是,RAS,的首选治疗措施,(Shi),介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形术和血管内支架置入成形术。,第十一页，共三十一页。,第十二页，共三十一页。,第十三页，共三十一页。,介入治疗,(Liao),适应症,有显著血流动力学异,(Yi),常、合并下述情况的,RAS,患者：急进性高血压、顽固性高,血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压,第十四页，共三十一页。,介入治疗适,(Shi),应症,合并进展性慢性肾脏疾病的双侧,RAS,或孤立肾的,RAS,患者,有显著血流动力学意义的,RAS,患者以及合并,RAS,的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺,(Fei),水肿患者,合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的,RAS,患者,第十五页，共三十一页。,介入,(Ru),治疗禁忌症：,狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部位,肾动脉瘤,靶肾脏萎缩，如肾脏长度,(Du),6cm,中等程度以上肾功能损害，如血肌酐,225umol/L,难以通过的闭塞性病变,伴有其他严重疾患，预后差,第十六页，共三十一页。,围,(Wei),手术期用药,术前氯吡格,(Ge),雷,300mg/,日，阿司匹林,300mg/,日，,4-5,天。,术后氯吡格雷,75mg/,日，常规,12,个月，最短也要维持,3,个月；阿司匹林,100mg/,日，终生服用。,所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。,对肾功能不全患者术前,2,天起给予小剂量,DA(1-2ug/kg.min),，配合水化疗法,(1500-2000ml/,日入量,),至术后,72h,。,第十七页，共三十一页。,并发症,(Zheng),的处理,穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解剖入路及,(Ji),有效压迫,一过性肾动脉痉挛：避免反复刺激，可予利多卡因等解痉,肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要小，术前、术后充分水化,支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等：要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝药。,第十八页，共三十一页。,临床,(Chuang),疗效,治愈：即停用降压药，舒张压低于,90mmHg,。,好转：不增加降压药量舒张压低于,90mmHg,；舒张压高于,90mmHg,低于,110mmHg,，但与术,(Shu),前比较降低至少,15mmHg,，用药方案同前或减量。,无效：除上述情况外的其他病例。,肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低,20%,。,第十九页，共三十一页。,术,(Shu),后随访内容,临床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。,血压的波动情况,肾功能评价，不仅观察肌酐清除率绝对值的变,(Bian),化，还应观察其曲线变,(Bian),化。,第二十页，共三十一页。,高血压的预防,(Fang),与健康管理,高血压是导致脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的第一危险因素，具有极高的致残率和病死率，还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵：我国,(Guo),每年新发,150,万脑卒中和,75,万冠心病患者，按照每例溶栓费,3000,6500,元、心梗治疗费,2,万元计算，消耗卫生资源的数量十分庞大。,第二十一页，共三十一页。,高血压,(Ya),的预防与健康管理,我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。,2002,年全国营养与健康调,(Diao),查结果显示：成年人高血压知晓率为,30.2,，治疗率为,24.7,，控制率仅为,6.1,。,相比之下，美国经过实施多年的高血压教育规划，高血压的知晓率已达到,69,，服药率达到,53,，控制率达到,35,；日本比美国高血压的三率更高，日本政府将控制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、降低高额医疗费用的主要措施，经过多年的努力，高血压和脑卒中发病有所降低，人均寿命达世界第一。,第二十二页，共三十一页。,高血压的预防与健康管理应从以下Xia),几个方面展开：,限制钠盐摄入量；,增加新鲜蔬,(Shu),菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子；,限制饮酒及戒酒；,减轻体重；,适度的体力活动和体育运动；,其他包括戒烟、保持良好的心理状态等。,第二十三页，共三十一页。,限,(Xian),制钠盐摄入量,限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（,5,6g/,大碗），如只吃面，将,(Jiang),面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数,第二十四页，共三十一页。,增加新鲜蔬菜、瓜果的,(De),摄入，补充钾、镁离子,有报道表明，素食者的血压通常比一般人低。最近美国的大规模随机对照试验（,DASH,试验）也,(Ye),表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（,8,周收缩压降低,7mmHg,）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。,对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予以注意。,第二十五页，共三十一页。,减轻体重适,(Shi),度的体力活动和体育运动,第二十六页，共三十一页。,高血,(Xue),压健康管理的程序,一般情况调查（年龄、性别、身高、体重、腰围及血压测定；以,6,个月测量,1,次为宜。,基本资料收集：,对收集到的基本资料进行分析评估，发现主要的危险因素，开展生,(Sheng),活方式指导；,对生活方式指导效果的评估，一般以,2,个月为宜。,第二十七页，共三十一页。,对生活习惯进行评,(Ping),估；,1.,关于口味咸淡的评估；,因为食盐,90,经尿排出（每天摄入食盐总量,24,小时尿中氯化钠含量,90,），,理想的食盐摄入量应控制在每天,6g,以下。,2.,总能量摄入情况评估，参,(Can),考标准是理想总能量摄入理想体重,生活强度,;,理想体重,22,身高（,m,）,2,；生活强度：轻度,25,，中度,30,，重,35,。,第二十八页，共三十一页。,对生活习,(Xi),惯进行评估,3.,在进行身体活动指导时，推荐每周消耗,2000kcal,能量，大约每天,300kcal,，对体重为,60kg,的成年人，走,1,万步大约消耗,300kcal,能量。因此，大概的标准是每天,1,万步。有氧运动如快走、慢跑、游泳，一般会感到呼吸加快或微微出汗，脉搏数每分钟大概在,100,120,之间。以走路为例，,40,分钟左右走,3,公里的速度亦可,(Ke),视为,有氧运动。,4.,关于减肥的速度。合理的减肥速度应控制在每月,1,2kg,为宜，具体应注意减少饮食摄入量及减少脂肪的摄入量，胆固醇限制在,300mg/d,。,第二十九页，共三十一页。,谢,(Xie),谢,(Xie),第三十页，共三十一页。,内容总,(Zong),结,肾动脉狭窄的诊断和治疗。年龄65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病。突然出现,(Xian),的难以解释的肺水肿。选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日入量)至术后72h。肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低20%。临床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。谢谢,第三十一页，共三十一页。,