造血功能障碍性贫血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第 八 章 造血功能障碍性贫血,造血功能障碍性贫血是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍和,/,或骨髓造血微环境发生异常或破坏，导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。,概 念,分类,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,再生障碍危象,第一节 再生障碍性贫血,一、概述,是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致,造血功能衰竭,综合征,特征,:,造血干细胞和,/,或造血微环境功能障碍,造血红髓,被脂肪替代,，导致,全血细胞减少,一、概述,临床表现,表现为三大症状：,贫血,血红蛋白,出血,有出血倾向或出血,感染,易感染或反复感染,肝、脾、淋巴结不肿大,一、概述,再生障碍性贫血,先天性再障,获得性再障,原发性再障,继发性再障,药物和化学因素,感染因素,电离辐射,内分泌因素,按病因,一、概述,再生障碍性贫血,急性再障,慢性再障,起病急,病程短,贫血、出血、感染严重,起病慢,病程长，,4,年以上,贫血为主，出血、感染轻,重型再障,型,按病情轻重,一、概述,分类,(,一,),先天性,是一种进行性骨髓造血功能衰竭，并伴有多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传性疾病，包括,Fanconi,贫血、先天性角化不良症、网状发育不良症、,Shwachman-Diamond,综合症。,(,二,),获得性,无明确病因，称为原发性再障；有病因可寻的称为继发性再障。,继发性再障的病因,1.,化学因素,包括药物和化学物质，其中药物是引起,AA,最常见的病因。,2.,生物因素,可能与多种病毒感染有关,3.,物理因素,骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如,X,线、放射性同位素等均可导致其损伤。,4.,内分泌因素,如腺,-,脑垂体功能减退症、妊娠并发再障（欧美国家多见）。,一、概述,一、概述,种子学说,土壤学说,虫子学说,二、实验室检查,（一）血象,1,以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征。,2,贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。,3,各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。,4,血小板减少，体积小和颗粒减少。,急性,AA,：,网织红细胞低于,1%,，绝对值低于,15,10,9,/L;,中性粒细胞绝对值常低于,0.5,10,9,/L,；血小板低于,20,10,9,/L,。,慢性,AA,：,各项指标较急性再生障碍性贫血为高。,二、实验室检查,（二）骨髓象,1,三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。,2,粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。,3,无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于,50%,。,慢性,AA,骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。,AA2,有核细胞增生极度减低，似血片,AA3,淋巴细胞比例明显增加,AA4,浆细胞比例增加,AA12,骨髓小粒呈空网状,二、实验室检查,（三）骨髓活检,骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于,0.34,）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。,骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值,。,二、实验室检查,（四）其他检验,1,骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。,2,中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。,3,造血祖细胞培养,:,细胞集落明显减少,/,缺如。,4,免疫功能检查异常。,5,骨髓核素扫描可判断整体造血功能。,三、诊断与鉴别诊断,（一）诊断,2,骨髓至少,1,个部位增生减低或重度减低骨髓小粒非造血细胞增多,1,全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,3,能除外引起全血细胞减少的其他疾病,根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。,急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血,-,型）,发病急,贫血呈进行性加剧，伴有严重感染、内脏出血。,(1),多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多。如增生活跃，须有淋巴细胞增多。,(2),骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。,除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项,(1),网织红细胞,1%,，绝对值,15,10,9,/L,。,(2),白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值,0.5,10,9,/L,。,(3),血小板,20,10,9,/L,。,临床表现,血象,骨髓象,三、诊断与鉴别诊断,慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障,型）,1.,临床表现 发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。,2.,血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度。,3,骨髓象,(1),三系或二系减少，至少,1,个部位增生不良，如增生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多，巨核细胞明显减少。,(2),骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增多。,4.,病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障相同，则称重型再障,型。,三、诊断与鉴别诊断,AAA,、,CAA,的血象特点,AAA,CAA,全血细胞,明显减少,减少,网织红（,%,）,1,1,网织红绝对值（,10,9,/L,）,15,15,粒细胞绝对值（,10,9,/L,）,0.5,0.5,血小板（,10,9,/L,）,20,20,（二）鉴别诊断,出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高；网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。,AA,与,MDS,中的难治性贫血（,RA,）鉴别较困难。但,RA以病态造血为特征。,2.,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,1.,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,三、诊断与鉴别诊断,骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再障明显不同。,3,其他疾病,三、诊断与鉴别诊断,第二节 再生障碍危象,再生障碍危象（,aplastic,crisis,），简称再障危象,是由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血性血液病或非血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞，常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），,病毒感染可能是本病的主要原因。,某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）也可引起再障危象。,一、概述,一、概述,临床表现,1.,除原发疾病的症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力加剧。,2.,当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴有高热或原有发热加重和有出血倾向。,3.,本病预后良好，多数在去除病因后,1,2,周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。因此，及时正确诊断至关重要。,二、实验室检查,（一）血象,1.Hb,、,RBC,、,Hct,，,Hb,常低至,30g/L网织红细胞急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。,2.,伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高，粒细胞胞质内可见,中毒颗粒,。有的可见异型淋巴细胞，偶见组织细胞。,3.,当伴有巨核细胞造血停滞时，血小板明显减少。,二、实验室检查,（二）骨髓象,1.,多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。,2.,当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（,giant pro-erythroblast,）是其突出特点。,3.,粒系和巨核细胞系大致正常。,二、实验室检查,4.,当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显减少，可见巨大早幼粒细胞。,5.,当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。,6.,如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞增加。,二、实验室检查,（三）诊断和鉴别诊断,本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值。,需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。,第三节 纯红细胞再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血（,pure red cell,aplasia,PRCA,，简称纯红再障）,是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征的一组异质性综合征。,一、概述,一、概述,纯红再障,先天性,获得性,急性型,慢性型,原发性,继发性,自限性,永久性,一、概述,获得性,PRCA,发病机制,免疫介导性,PRCA,药物相关性,PRCA,病毒诱发性,PRCA,（,B19,微小病毒感染）,获得性,PRCA,临床表现,PRCA,的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，有贫血的一般症状（如苍白、心悸、气短），多无出血、发热和肝、脾肿大。获得性者有原发病的症状。,二、实验室检查,1.,正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著减少（,0.1%,）或缺如。,2.,白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。,3.HCT,减少，,MCV,、,MCH,和,MCHC,均正常。,（一）血象,二、实验室检查,1.,有核细胞增生活跃。,2.,红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞,5%,。,3.,粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者巨核细胞可增多。,4.,三系细胞形态均正常，无病态造血。,（二）骨髓象,二、实验室检查,1.Ham,试验和,Coombs,试验阴性。,2.,血清总铁结合力和铁蛋白增加。,3.,骨髓祖细胞培养,BFU-E,及,CFU-E,减少。,4.,血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、抗,EPO,抗体等。,（三）其他检验,三、诊断与鉴别诊断,(,一,)PRCA,诊断,主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓增生良好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。,（二）形态学特征,为单纯红系减少，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细胞正常；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外造血；,（三）有关溶血性贫血实验室检查,均阴性。,（四）临床表现,有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。,(,再障的,临床表现？,),三、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征,第四节 先天性再生障碍性贫血,先天性再生障碍性贫血（,congenital,apiastic,anemia,）又称先天性全血细胞减少综合征或范可尼贫血（,Fanconi,s,anemia,）,系,常染色体隐性遗传性疾病,概念,临床类型,临床类型,红系祖细胞产率（,BFU-ECFU-E,）,雄激素治疗效果,输血治疗,无生长，骨髓增生重度减低,无效,依赖输血,仅无,BFU-E,生长，骨髓增生重度减低,无效,依赖输血,BFU-E,减少，骨髓增生重度减低,有效,不依赖输血,BFU-E,和,CFU-E,低于正常，骨髓增生减低,不需要,不依赖输血,BFU-E,稍减少，轻度贫血,不需要,不依赖输血,BFU-E,和,CFU-E,正常或稍减少，血象正常,不需要,不依赖输血,临床表现,诊断,临床表现,(1),贫血的一般表现。,(2),无肝、脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉着，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。,(3),伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形,(,拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等,),，泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性心脏病等。,(4),体格矮小，小头畸形，智力低下等。,(5),家族中可见同样患者，,10%,30%,父母为近亲结婚。,诊断,实验室检查,(1),全血细胞减少，血小板减少出现最早，尔后白细胞减少。贫血为正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红细胞显著降低。,(2),骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细胞增多。,(3),骨髓造血祖细胞培养：,CFU-E,和,CFU-C,数量均减少。,(4),染色体检查：可见染色体断裂、缺失、易位、环状或多着丝点畸形。,(5),抗碱血红蛋白增多和红细胞抗原持续存在，约半数患儿出现氨基酸尿。,(6)X,线骨骼检查及肾盂造影对本病诊断有参考价值。,全血细胞减少，骨髓增生不良，伴先天畸形，临床上可考虑本病。,淋巴细胞培养，加,DNA,交联剂后出现大量染色体断裂等异常是诊断本病的,主要依据。,The end.,