执业医师资格考体格检查.ppt

20182018年临床执业年临床执业/助理助理技能培训体格检查技能培训体格检查2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一2基基 本本 要要 求求（1）检查者:穿好工作服，站立被检查者右侧（2）被检查者:选取合适的体位，完全暴露被检查部位（3）检查环境:充足的光线、合适的室温和安静的环境（4）准备物品：体检盘（听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签等）先说的四个方面；约两分2021/3/29 星期一31 1、血血压压（间间接接测测量量法法）n n 检查血压计n n关键：先检查水银柱是否在“0”点 n n 肘部位置正确 n n 肘部置于心脏同一水平 n n 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜 n n 气袖均匀紧贴于上臂，其下缘往肘窝以上约2-3CM，肱动脉表面 2021/3/29 星期一41 1、血压（间接测量法）、血压（间接测量法）n n 听诊器胸件放置部分正确 n n 胸件置于宏动脉处（不能塞在气袖下）n n 测量过程流畅，读数正确 n n 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓缓放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。2021/3/29 星期一51、校零2、位置3、绑扎4、放置5、充气6、读数2021/3/29 星期一6n n1.1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？该如何记录（报告）？n n答：应记录为答：应记录为140140150/80150/8090mmhg90mmhgn n2.2.肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）坐、卧位）n n答：坐位时平第答：坐位时平第4 4肋软骨，卧位时平腋中线。肋软骨，卧位时平腋中线。n n3.3.为什么听诊器头不能塞入袖下？为什么听诊器头不能塞入袖下？n n答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。测得血压较真实的更高。2021/3/29 星期一72 2、浅浅表表淋淋巴巴结结检检查查n n 颈部颈部淋巴结检查淋巴结检查n n 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、耳前、耳后、乳突区、颌下、颈后、颈前乳突区、颌下、颈后、颈前 n n 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结检查检查 n n 被检查者取坐位或者仰卧位，头部稍想前屈，被检查者取坐位或者仰卧位，头部稍想前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。2021/3/29 星期一82 2、浅浅表表淋淋巴巴结结检检查查（6 6分分）n n腋腋窝窝淋淋巴巴结结检检查查 n n 检检查查腋腋窝窝时时面面队队被被检检查查者者，检检查查者者应应一一手手被被检检查查者者前前臂臂稍稍外外展展，以以右右手手触触诊诊被被检检查查者者左左腋腋窝窝，左左手手检检查查右右腋腋窝窝，检检查查腋腋窝窝两两侧侧由由浅浅及及深深至至腋腋窝窝顶顶部部n n 腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结检检查查 n n 被被检检查查者者平平卧卧，检检查查者者站站在在被被检检查查者者右右侧侧，以以指指腹腹触触及及腹腹股股沟沟，由由浅浅及及深深滑滑动动触触诊诊，先先触触摸摸腹腹股股沟沟韧韧带带下下方方水水平平组组淋淋巴巴结结，再再触触摸摸腹腹股股沟沟大大隐隐静静脉脉处处的的垂垂直直组组淋淋巴巴结结。左左右右腹腹股股沟沟对对比比检检查查2021/3/29 星期一92 2、浅浅表表淋淋巴巴结结检检查查（6 6分分）n n 触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化八项2021/3/29 星期一10颌下1、知顺序2、会手法3、说内容2021/3/29 星期一11颈后、颈前2021/3/29 星期一12锁骨上淋巴结2021/3/29 星期一13腋窝2021/3/29 星期一14滑车上2021/3/29 星期一15腹股沟2021/3/29 星期一16n n1.1.肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？n n答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。n n2.2.颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？n n答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤n n3.3.腹股沟淋巴结肿大考虑什么？腹股沟淋巴结肿大考虑什么？n n答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤 n n4.4.滑车上淋巴结肿大常见于什么病？滑车上淋巴结肿大常见于什么病？n n答：非霍杰金淋巴瘤答：非霍杰金淋巴瘤2021/3/29 星期一173 3、眼（眼球运动、对光反射）、眼（眼球运动、对光反射）n n 眼球运动检查方法正确 n n 检查者置物目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30-40CM，病人头部不动，眼球随目标方向移动。一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向顺序进行。n n 眼球震颤检查方法正确 n n 被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。2021/3/29 星期一18眼球运动2021/3/29 星期一19集合反射1m2021/3/29 星期一20集合反射2021/3/29 星期一213 3、眼（眼球运动、对光反射）、眼（眼球运动、对光反射）n n 对光反射（间接、直接）检查方法正确 n n 直接对反射是将光源直接照射被检察者瞳孔，观察瞳孔变化 n n 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大，间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射 2021/3/29 星期一22间接直接1、开2、移3、看2021/3/29 星期一23n n1.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？n n答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍n n2.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？n n答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应n n3.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？n n答：动眼神经损害2021/3/29 星期一244 4、颈颈部部（甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊）n n 甲状腺触诊手法正确 n n 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块2021/3/29 星期一254 4、颈颈部部（甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊）n n 甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧2021/3/29 星期一264 4、颈颈部部（甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊）n n 后后面面触触诊诊：被被检检查查者者取取坐坐位位，检检查查者者站站在在被被检检查查者者后后面面，一一手手食食、中中指指施施压压于于一一叶叶甲甲状状软软骨骨，将将气气管管推推向向对对侧侧，另另一一手手拇拇指指在在对对侧侧胸胸锁锁乳乳突突肌肌后后缘缘向向前前推推挤挤甲甲状状腺腺，食食、中中指指在在其其前前缘缘触触诊诊甲甲状状腺腺。再再配配合合吞吞咽咽动动作作，重重复复检检查查。用用同同样样方方法法检检查查另另一一甲甲状状腺腺。n n在在检检查查中中可可以以任任选选一一种种，操操作作正正确确者者得得2 2分分。n n 能能表表达达甲甲状状腺腺肿肿大大程程度度、对对称称性性、硬硬度度、表表面面光光滑滑或或有有无无结结节节、压压痛痛感感等等2021/3/29 星期一271、站好位2、分两步3、找起始4、做吞咽5、说内容2021/3/29 星期一284 4、颈颈部部（甲甲状状腺腺触触诊诊、气气管管触触诊诊）n n 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移n n 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。2021/3/29 星期一29n n1.1.甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？一侧肿大有结节。又考虑什么问题？n n答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿，虑结节性甲状腺肿，n n2.2.甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？性甲状腺肿？n n答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别从有无眼突、手颤相鉴别n n3.3.气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？n n答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸2021/3/29 星期一305 5、外外周周血血管管检检查查n n 毛细血管搏动症毛细血管搏动症：用手指轻压被检查者指甲末：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动白，发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动症症 n n 水冲脉水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水脉冲者可使检查者明显感臂高举超过头部，有水脉冲者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏知犹如水冲的脉搏 n n 枪击音枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉）：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机的声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。能亢进。2021/3/29 星期一31毛细血管搏动症2021/3/29 星期一32水冲脉2021/3/29 星期一33枪击音2021/3/29 星期一34n n1.为什么不能同时触诊两侧颈动脉？n n答：晕厥n n2.主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？n n答：枪击音n n3.有水冲脉者应考虑什么问题？n n答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血2021/3/29 星期一356 6、胸胸部部视视诊诊n n 指指出出胸胸部部体体表表主主要要骨骨骼骼标标志志（肋肋脊脊角角、剑剑突突、胸胸骨骨角角、肋肋间间隙隙）主主要要垂垂直直标标志志线线（锁锁骨骨中中线线、腋腋前前线线、肩肩胛胛线线）主主要要自自然然陷陷窝窝（锁锁骨骨上上窝窝、锁锁骨骨下下窝窝，胸胸骨骨上上窝窝、腋腋窝窝）n n 在在视视诊诊胸胸廓廓形形状状等等内内容容方方面面，提提到到桶桶状状胸胸、扁扁平平胸胸、肋肋间间隙隙是是否否饱饱满满、乳乳房房是是否否对对称称、脊脊柱柱形形态态等等 n n 视视诊诊呼呼吸吸运运动动的的主主要要内内容容时时，能能提提到到呼呼吸吸频频率率、呼呼吸吸节节律律者者 频频率率和和节节律律各各1 1分分2021/3/29 星期一362021/3/29 星期一372021/3/29 星期一382021/3/29 星期一39n n扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？n n答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺2021/3/29 星期一407 7、胸胸（肺肺）部部触触诊诊n n 胸部（廓）扩张度双手触诊方法胸部（廓）扩张度双手触诊方法n n 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的两侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘者胸廓下面的两侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或可取后胸手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第约于第1010肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）皮肤向中线轻推）n n 嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手感触到胸嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。廓的活动度情况。2021/3/29 星期一41放两侧深呼吸2021/3/29 星期一427 7、胸胸（肺肺）部部触触诊诊n n 语语言言震震颤颤触触诊诊方方法法正正确确 n n 检检查查者者将将左左右右手手掌掌的的尺尺侧侧缘缘轻轻放放于于被被检检查查者者两两侧侧胸胸壁壁的的对对称称部部位位，然然后后嘱嘱被被检检查查者者用用同同等等强强度度重重复复轻轻发发“Y YI I”长长音音 n n 自自上上至至下下，从从内内到到外外比比较较两两侧侧相相应应部部位位两两手手感感触触到到的的语语言言震震颤颤的的异异同同、增增强强或或者者减减弱弱。n n 正正确确演演示示胸胸膜膜摩摩擦擦感感操操作作方方法法 n n操操作作手手法法同同 胸胸廓廓的的下下前前侧侧部部，当当被被检检查查者者吸吸气气和和呼呼气气时时均均可可及及2021/3/29 星期一431、用尺侧2、发一音3、三条线4、做对比5、上至下6、内至外2021/3/29 星期一442021/3/29 星期一45n n1.1.什么是陈什么是陈-施（施（Cheyne-StokesCheyne-Stokes）呼吸？见于什）呼吸？见于什么情况？么情况？n n答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤脑出血、脑炎、脑肿瘤n n2.2.一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？n n答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等肺纤维化等n n3.3.一侧胸部语颤增强常见于什么病？一侧胸部语颤增强常见于什么病？n n答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张不张n n4.4.一侧胸部语颤减弱常见于什么病？一侧胸部语颤减弱常见于什么病？n n答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等大量胸腔积液、积气等2021/3/29 星期一468 8、胸胸（肺肺）部部叩叩诊诊n n 间间接接叩叩诊诊：手手指指动动作作、方方法法、顺顺序序正正确确 n n 以以左左手手中中指指的的第第一一、二二节节作作为为叩叩诊诊扳扳指指，平平紧紧贴贴于于叩叩击击部部位位表表面面，右右手手中中指指以以右右腕腕关关节节和和指指掌掌关关节节活活动动叩叩击击左左手手第第二二指指骨骨的的前前端端或或第第一一、第第二二之之前前的的指指关关节节。n n 顺顺序序正正确确：首首先先检检查查前前胸胸，由由锁锁骨骨上上窝窝开开始始，自自第第一一肋肋间间隙隙从从上上至至下下逐逐一一肋肋间间隙隙进进行行叩叩诊诊，其其次次检检查查侧侧胸胸壁壁，嘱嘱被被检检查查者者举举起起上上臂臂置置于于头头部部，自自腋腋窝窝向向下下叩叩诊诊至至肋肋缘缘。最最后后叩叩诊诊背背部部，嘱嘱被被检检查查者者向向前前稍稍低低头头，双双手手交交叉叉抱抱肘肘，自自上上至至下下进进行行叩叩诊诊。叩叩诊诊时时应应左左右右、上上下下，内内外外对对比比叩叩音音的的变变化化。n n 直直接接叩叩诊诊手手指指方方法法正正确确 n n检检查查者者用用中中指指掌掌侧侧或或将将手手指指并并拢拢以以其其指指尖尖对对被被检检查查者者胸胸壁壁进进行行叩叩击击 2021/3/29 星期一47间接叩诊2021/3/29 星期一48直接叩诊2021/3/29 星期一491、先前再后2、肺尖起始3、肋缘结束4、自上而下5、左右对比2021/3/29 星期一508 8、胸胸（肺肺）部部叩叩诊诊n n 叩叩肺肺下下界界移移动动度度 n n 患患者者在在平平静静呼呼吸吸时时，检检查查者者先先于于被被检检查查者者肩肩胛胛线线叩叩出出肺肺下下界界的的位位置置，然然后后嘱嘱被被检检查查者者作作深深吸吸气气后后并并屏屏住住呼呼吸吸的的同同时时，沿沿该该线线继继续续向向下下叩叩诊诊，当当由由清清音音变变为为浊浊音音时时，即即为为肩肩胛胛线线上上下下界界的的最最低低点点 n n 当当患患者者恢恢复复平平静静呼呼吸吸时时，再再嘱嘱作作深深呼呼气气并并屏屏住住呼呼吸吸，然然后后由由上上向向下下叩叩诊诊，直直至至清清音音变变浊浊音音，即即为为肩肩胛胛线线上上下下界界的的最最高高点点。n n 能能讲讲述述最最高高至至最最低低点点之之间间距距离离即即为为肺肺下下界界移移动动度度的的 2021/3/29 星期一51n n1.肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。n n答：直接和间接叩诊n n2.右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？n n答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变n n3.肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？n n答：68cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等2021/3/29 星期一529 9、胸胸部部（肺肺）听听诊诊n n 听诊方法、顺序正确 n n同叩诊n n听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。而且要在上下、左右对称部位进行对比。n n 能表述肺部听诊四重主要音的名称 n n正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。2021/3/29 星期一53n n1.胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？n n答：呼吸音减弱n n2.大片状肺炎时该部听诊有何异常？n n答：肺泡呼吸音增强2021/3/29 星期一541 10 0、心心脏脏视视诊诊n n 心脏视诊方法正确 n n 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧 n n 开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动 n n 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区 2021/3/29 星期一551 10 0、心心脏脏视视诊诊n n 观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位 n n 能指出心尖搏动并能描述其正确部位 n n 能提到还可观察心前区隆起与凹陷n n 能提到观察心前区异常搏动 2021/3/29 星期一561、说部位2、再俯身3、会内容三个主要内容：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动2021/3/29 星期一57n n1.心前区膨隆常见于什么疾病？n n答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病n n2.右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？n n答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。n n3.主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？n n答：高血压心脏病2021/3/29 星期一581 11 1、心心脏脏触触诊诊 n n 触诊手法正确n n 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊 n n 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际肌或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊 n n 触诊时手掌按压力度适当 n n 在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置2021/3/29 星期一591 11 1、心心脏脏触触诊诊n n 触诊震颤、心包摩檫感 n n 震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感 n n 心包摩檫感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊，或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、屏住呼吸）2021/3/29 星期一601、先视诊2、定部位3、再触诊4、说内容2021/3/29 星期一61震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感知有无微细的震动感2021/3/29 星期一62心包摩檫感：心前区胸骨左缘第4肋间触诊2021/3/29 星期一63n n1.1.心尖搏动最强点在第心尖搏动最强点在第4 4肋间锁骨中线外，考虑什肋间锁骨中线外，考虑什么情况？么情况？n n答：右心室增大答：右心室增大n n2.2.心尖搏动触不到，有什么可能？心尖搏动触不到，有什么可能？n n答：胸壁过厚答：胸壁过厚n n3.3.如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？n n答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始的开始n n4.4.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？对不对？n n答：对答：对2021/3/29 星期一641212、心脏间接叩诊、心脏间接叩诊n n 叩诊手法、姿势正确叩诊手法、姿势正确 n n以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行当被检查者平卧时，扳指与肋间平行 n n 心脏叩诊顺序正确心脏叩诊顺序正确 n n 先先叩叩左左界，界，后右后右界，由上而下，由外向内，左界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外侧在心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第直至第2 2肋间肋间 n n 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第由外向内，逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间 2021/3/29 星期一651 12 2、心心脏脏间间接接叩叩诊诊（7 7分分）n n 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界 n n 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始叩诊，处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第直距离，再逐个肋间向上，直至第2 2肋间，将其标记点画成肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表：心相对浊音界如下表：n n 右界（右界（cmcm）肋间肋间 左界左界(cm)(cm)n n 2-3 2-3 2-3 2-3 n n 2-3 2-3 3.5-4.5 3.5-4.5 n n 3-4 3-4 5-6 5-6 n n 7-9 7-9 n n（左侧锁骨中线距胸骨中线为（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm8-10cm）2021/3/29 星期一66n n1.心脏叩诊的正确顺序是什么？n n答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。n n2.什么叫梨形心？提示什么病变？n n答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄n n3.什么叫靴形心？提示什么病变？n n答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病2021/3/29 星期一671 13 3、心心脏脏听听诊诊n n 能正确指出心脏瓣膜各听诊区 n n 听诊顺序正确 n n从二尖瓣膜区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。n n 能表达心脏听诊主要内容n n心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩檫音等 2021/3/29 星期一681、说诊区2、说顺序3、说内容心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩檫音等心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩檫音等2021/3/29 星期一69n n1.如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？n n答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质n n2.心尖搏动增强见于哪些情况？n n答：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。n n3.什么是奔马律？说明什么问题？n n答：见于心肌病、心衰2021/3/29 星期一701 14 4、腹腹部部视视诊诊n n腹部的体表标志：（肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐）以及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示 n n 能讲出6个体表标志，讲出3-5个体表标志（0.5分）n n 能表述4区法、9区法两种划分法（1分），只能表述一种（0.5分）2021/3/29 星期一712021/3/29 星期一722021/3/29 星期一732021/3/29 星期一741 14 4、腹腹部部视视诊诊n n 视视诊诊方方法法正正确确 n n 被被检检查查者者平平仰仰卧卧，充充分分暴暴露露全全腹腹，双双腿腿屈屈曲曲，瞩瞩被被检检查查者者放放松松腹腹肌肌，检检查查者者在在其其右右侧侧 n n 检检查查者者视视线线与与被被检检查查者者腹腹平平面面同同水水平平，自自侧侧面面切切线线方方向向观观察察 n n 再再提提高高视视线线自自上上而而下下视视诊诊全全腹腹 n n 能能表表述述视视诊诊主主要要内内容容 n n 腹腹部部外外形形、膨膨隆隆、凹凹陷陷、腹腹壁壁静静脉脉 n n 呼呼吸吸运运动动、胃胃肠肠型型和和蠕蠕动动波波 2021/3/29 星期一75n n1.腹部膨隆可见于什么情况？n n答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气n n2.腹部凹陷可见于什么情况？n n答：消耗性疾病，肿瘤n n3.门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？2021/3/29 星期一761 15 5、腹腹部部触触诊诊 n n 浅浅部部触触诊诊手手法法、顺顺序序正正确确 n n 检检查查者者立立于于被被检检查查者者的的右右侧侧，前前臂臂应应在在腹腹部部表表面面同同一一水水平平，先先以以全全手手掌掌放放于于腹腹壁壁上上，使使患患者者适适应应片片刻刻，并并感感受受腹腹壁壁紧紧张张程程度度，然然后后以以轻轻柔柔动动作作开开始始触触诊诊 n n 从从左左下下腹腹开开始始，逆逆时时针针方方向向进进行行触触诊诊，触触诊诊时时手手指指必必须须并并拢拢，应应避避免免用用指指尖尖猛猛戳戳腹腹壁壁 n n 检检查查每每个个区区域域后后，检检查查者者的的手手应应提提起起并并离离开开腹腹壁壁，不不能能停停留留在在整整个个腹腹壁壁上上移移动动 2021/3/29 星期一771 15 5、腹腹部部触触诊诊n n 在在下下列列项项目目触触诊诊中中，操操作作方方法法正正确确 n n 腹腹部部异异常常包包块块触触诊诊：触触及及异异常常包包块块时时应应注注意意：位位置置、大大小小、形形态态、质质地地、压压痛痛、移移动动度度 n n 液液波波振振颤颤：患患者者平平卧卧，双双腿腿屈屈曲曲，放放松松腹腹壁壁，检检查查者者以以一一手手掌掌面面贴贴于于患患者者一一侧侧腹腹壁壁，另另一一手手四四指指并并拢拢稍稍屈屈曲曲，用用指指端端叩叩击击对对侧侧腹腹壁壁或或指指端端冲冲击击腹腹壁壁。为为防防止止腹腹壁壁本本身身的的震震动动传传至至对对侧侧，可可让让另另一一人人手手掌掌尺尺侧侧缘缘压压于于脐脐部部腹腹中中线线上上 2021/3/29 星期一781 15 5、腹腹部部触触诊诊n n 压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停留片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加剧2021/3/29 星期一79液波震颤阻止腹壁本身震动阻止腹壁本身震动2021/3/29 星期一80墨菲氏征：1、双腿屈曲2、定胆囊点3、向上钩指4、做深吸气5、吸气中断2021/3/29 星期一81n n1.反跳痛检查如何操作？n n2.炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？n n答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等n n3.液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？n n答：检查有无腹水，超过30004000ml可查出2021/3/29 星期一821 16 6、肝肝脾脾触触诊诊n n 肝肝脏脏触触诊诊 n n 单单手手触触诊诊：检检查查者者将将右右手手四四指指并并拢拢，掌掌指指关关节节伸伸直直，与与肋肋缘缘大大致致平平行行地地放放在在被被检检查查者者右右上上腹腹部部或或脐脐右右侧侧，估估计计肝肝下下缘缘的的方方向向，随随被被检检查查者者呼呼气气时时，手手指指压压向向腹腹深深部部，再再次次吸吸气气时时，手手指指向向上上迎迎触触下下移移的的肝肝缘缘，如如此此反反复复进进行行中中，手手指指不不能能离离开开腹腹壁壁并并逐逐渐渐向向肝肝缘缘滑滑动动，直直到到触触及及肝肝缘缘或或肋肋缘缘为为止止 n n 双双手手触触诊诊：检检查查者者右右手手位位置置同同单单手手触触诊诊法法，而而左左手手托托住住被被检检查查者者右右腰腰部部，拇拇指指张张开开，置置于于肋肋部部，触触诊诊时时左左手手向向上上托托推推 2021/3/29 星期一831、双腿屈曲2、起于右髂3、锁骨中线4、腹正中线5、止于肋下6、吸气上迎7、呼气下移8、简说内容2021/3/29 星期一841 16 6、肝肝脾脾触触诊诊n n 脾脾脏脏触触诊诊 n n 检检查查者者左左手手绕绕过过腹腹前前方方，手手掌掌置置于于左左腰腰部部，第第7 7-1 10 0肋肋处处，试试将将其其脾脾从从后后向向前前托托起起，右右手手掌掌平平放放于于上上腹腹部部，与与肋肋弓弓大大致致成成垂垂直直方方向向，配配合合呼呼吸吸，以以手手指指弯弯曲曲的的力力量量下下压压腹腹壁壁，直直至至触触及及脾脾缘缘 n n 当当平平卧卧位位触触诊诊不不到到脾脾脏脏时时，嘱嘱被被检检查查者者取取右右侧侧卧卧位位，右右下下肢肢伸伸直直，左左下下肢肢屈屈曲曲，此此时时用用双双手手触触诊诊法法 n n 临临床床上上，常常将将脾脾肿肿大大分分为为轻轻、中中、高高三三度度：深深吸吸气气时时，脾脾缘缘不不超超过过肋肋下下2 2c cm m，为为轻轻度度；超超过过2 2c cm m至至脐脐平平线线以以上上，为为中中度度；超超过过脐脐水水平平线线或或前前正正中中线线则则为为高高度度肿肿大大，即即巨巨脾脾。能能描描述述肿肿大大者者 2021/3/29 星期一851、双腿屈曲2、起于右髂3、止于左肋4、吸气上迎5、呼气下移6、简说内容2021/3/29 星期一862021/3/29 星期一872021/3/29 星期一881717、腹部叩诊、腹部叩诊 n n 叩叩诊诊手手法法、动动作作、力力量量、正正确确 n n间间接接叩叩诊诊、直直接接叩叩诊诊均均可可，一一般般常常用用间间接接叩叩诊诊 n n 移移动动性性浊浊音音叩叩诊诊方方法法正正确确 n n让让被被检检查查者者仰仰卧卧，自自腹腹中中部部开开始始，向向两两侧侧腹腹部部叩叩诊诊，出出现现浊浊音音时时，扳扳指指手手不不离离开开腹腹壁壁，令令被被检检查查者者右右侧侧卧卧，使使扳扳指指在在腹腹壁壁的的最最高高点点，再再叩叩诊诊，呈呈鼓鼓音音，当当叩叩诊诊向向腹腹下下侧侧时时，叩叩音音又又为为浊浊音音，再再另另被被检检查查者者左左侧侧卧卧，同同样样方方法法叩叩击击，这这种种因因体体位位不不同同而而出出现现的的浊浊音音区区变变动动现现象象称称移移动动性性浊浊音音 2021/3/29 星期一891 17 7、腹腹部部叩叩诊诊（7 7分分）n n 膀胱叩诊方法正确 n n叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音 n n 脊肋角叩击痛检查方法正确 n n检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背 2021/3/29 星期一90n n1.肝上下径正常值是多少？n n答：911cmn n2.右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？n n答：肝缘聚肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛n n3.脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？n n答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度n n4.Murphy征阳性，提示什么？2021/3/29 星期一911 17 7、腹腹部部叩叩诊诊n n 肝浊音界上界叩诊方法正确 n n沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界。n n 胆囊区叩击法正确 n n被检查者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背（力度适中），观察有否疼痛感 2021/3/29 星期一92n n1.胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？n n答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为513cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大等n n2.什么叫移动性浊音？代表什么？n n答：有腹水；1000mln n3.一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？n n答：有肾炎、肾结石、肾结核等2021/3/29 星期一931818、腹部听诊、腹部听诊 n n 听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位 n n 应将听诊器胸件置于腹壁上，全面听诊各区 n n 顺序正确：左右，上下 n n 能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊 2021/3/29 星期一941 18 8、腹腹部部听听诊诊n n 会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失 n n 能描述正常肠鸣音：每分钟能描述正常肠鸣音：每分钟4-54-5次次n n 能描述肠鸣音亢进：每分钟能描述肠鸣音亢进：每分钟1010次以上且肠鸣音响次以上且肠鸣音响亮、高亢（亮、高亢（0.50.5分）分）n n 能描述肠鸣音消失：能描述肠鸣音消失：3-53-5分钟听不到肠鸣音（分钟听不到肠鸣音（0.50.5分）分）n n 能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）n n 动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧侧n n 静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或腹上部静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或腹上部2021/3/29 星期一95n n1.1.怎样才算肠鸣音消失？怎样才算肠鸣音消失？n n答：答：3-53-5分钟听不到肠鸣音分钟听不到肠鸣音n n2.2.如何区别动脉性和静脉性血管杂音？如何区别动脉性和静脉性血管杂音？n n答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音鸣音n n3.3.腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？腹中线部位听到动脉性