系统综述步骤与方法.doc

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系统综述的步骤与方法
1. 建立一个规范化的问题
不同于叙述性综述的资料导向性，系统综述是问题导向型的，任何系统综述都是从一个明确表达的问题开始的。问题的提出一般与实践相关同时还应考虑其新颖性及可行性。新颖性是指应避免研究问题不必要的重复，可在初步拟定研究问题后，查找相关文献，确保该研究问题未被使用或充分挖掘。可行性则指，针对某一研究问题上的相关研究可能是凤毛麟角，如只有1～2篇的相关报道，进行有关系统综述研究就显得过早。
提出问题的原则-PICO：
P（patient）关心的是哪一类病人或对象
I（intervention）关心的治疗策略、诊断实验或暴露是什么
C（comparison）我们感兴趣的干预措施相比较的对照物、处理策略、试验或暴露是什么
O（outcome）病人经干预处理后得到的结果是什么
问题提出后，也就确立了研究题目，题目应简明、明确、具体，应包含研究对象、干预类型、研究设计、研究结果的评价或测量内容。
2. 撰写计划书
Cochrane协作网要求所有的Cochrane系统评价在其title的申请被批准后，在一定时间段内需完成计划书protocol。对准备发表到其他专业杂志上的系统评价而言，通过撰写计划书可以理清思路，为完成系统评价做好准备工作，也方便其他专家评议及提出建议。无论是进行何种系统评价，计划书的撰写都很有必要。计划书中要详述选题、立题的依据、研究目的、文献纳入排除标准、系统评价各个步骤的具体实施方案及如何避免或减少偏倚因素的影响等。
3. 综合资料搜索
系统全面无偏差地收集与研究问题相关的文献信息是系统综述与叙述性综述的主要区别之一。文献检索要多途径、多渠道、最大限度、尽可能全面。
首先由问题得出一系列的检索用词，将检索词进行不同的组合，检索相关的数据库，并根据需要分别对发表年限、语种等进行限制（最好不限制）。文献检索包括两个阶段，首先，为了避免重复，需要全面、系统地检索已发表的相关叙述性综述和系统综述，了解针对同一问题的相关综述是否已经存在，质量如何，是否已经过时。如果现有的系统综述已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新做一个新的系统综述。然后，检索出初始研究，该研究主要有三种来源：
一是对数据库和特定期刊目录的检索。
二是个人知识，包括团队成员已有知识和通过与相关领域专家的接触所获得的知识；
三是“滚雪球”的方式，即由参考文献入手，追踪溯源，逐步完善原始文献。
此外，灰色文献（也就是未发表的文献，如会议专题论文，学位论文，专著内的章节，制药工业的报告等等，通常这些文献难度更大，但很重要，因为这些未发表的文献通常包含阴性结果）也是资料来源之一。
常用数据库：
Clinical study:
Pubmed, Embase, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Clinicaltrial.gov
Economic evaluation study:
Pubmed, Embase, CENTRAL, National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EED), Cost- Effectiveness Analysis Registry (CEA Registry)
中国生物医学文献数据库（CBM）
中国循证医学/cochrane中心数据库（CEBM/CCB）：主要收录中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验。
国立研究注册（NRR）
科学引文索引（SCI）
4. 无偏选择研究
完成检索后，经常会得到几百篇甚至几千篇文献，首先剔除重复文献，因为同一篇文章可同时被不同数据库收录。然后可对余下的文献进行筛选，筛选的标准应根据题目要素而定，即研究对象、干预类型、研究设计和结果评价。
选择文献是根据研究目的，确定文献纳入和剔除的标准，从收集到的相关文献中筛选符合要求的文献的过程。通过预先定义的文献选择准则，可以很好的降低各种偏见对最后结果的影响。进行文献选择时，首先要进行初筛，根据题目、摘要排除不相关的文献，然后要下载全文，进行精读，排除不符合纳入标准的文章。对信息不全面的文章，要尽量与作者联系，最大限度获取必要的信息同时，给定选择准则也应该随该系统综述发表，让读者和以后的研究者能够了解为什么这些文献应该纳入研究。进行筛选时，应由至少2个研究人员独立进行，以避免误将本该纳入的独立研究剔除。
5. 文献严格评阅
质量评价或评价证据等级，是指对检索到的每一篇文献的研究质量进行评价的过程。进行质量评价的原因在于，高质量的研究会使结果更接近真实值，如果给低质量的研究赋予较大的权重，系统评价就可能得出错误的结果。如何来确定每一篇文献权重值的大小，需要用临床流行病学和循证医学中评价文献质量的原则和方法进行评价，主要包括内在真实性和外在真实性。
内在真实性：就是指研究在设计和实施中防止偏倚和误差的程度。（方法学质量、精确度）
外在真实性：是指研究结果的实用性如何，是否可以推广使用。在文献评价的过程中，更强调对内在真实性的评估。
许多工具可用于质量评价，如Jadad量表和PEDro量表等已被广泛应用于评价随机对照实验研究的质量高低。与文献筛选类似，最好有2名评价员独立进行，当出现结果不一致时，则可寻求第3名评价员的协助，进行讨论，以保证评价结果的一致性。
6. 收集提取资料
数据的提取是进行Meta-分析以及对结果指标予以系统评价的基础工作，需采用根据具体研究特点设计制作的数据提取表。其基本项目应包括被纳入文献的设计和试验方法、患者情况、干预措施及结局指标等一系列内容。提取结果数据时会遇到多种情况，原则上应能详尽而准确地反映原始资料情况，特别是原文作者已经进行了统计分析时，应记录其分析结果，如95%可信区间、假设检验的统计量及其对应的P值等。若存在多个时间点重复测量的结果，可根据数据合并的需要选取能合并比较的时间点录入资料。
为了保证数据的质量，一般由两个或以上的研究员独立进行数据抽取工作，对于不一致的文献应进行复核或请专家评议。从最终纳入的每个研究中提取所需资料，为后续分析做准备。
7. 分析形成结果
对收集到的文献信息，采用定性或定量的方法进行分析，以得到相应的结果。分析的方式主要包括质性分析和量化分析，质性分析主要是把收集到的数据进行归类、合并和阐述。量化分析一般包括2类：
（1）投票法或计数法，即计算纳入的研究中有多少篇出现显著性结果，有多少篇出现非显著性结果，通过比较两者的数量来得出结论。当出现显著性结果的研究数量多于后者时，则说明有证据表明实验干预具有显著效果。
（2）Meta分析法，也称元分析、整合分析、综合分析或荟萃分析。如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同的研究结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。
7.1. 系统综述和meta分析中的偏倚及其检查方法
7.1.1. 定位偏倚
定位偏倚指在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。一般有两种，一是叫英语偏倚，是指阳性结果更可能在英语文献中发表而阴性结果更可能在本土语言文献中发表；二是文献库偏倚，指阳性结果更容易在影响力大的数据库中发表而阴性的则更可能被影响力弱的小的数据库收录。
7.1.2. 查找偏倚
查找偏倚：检索文献过程中，研究者设立的检索词或者检索策略不当导致的偏倚。
7.1.3. 选择偏倚
选择偏倚：依据纳入排除标准选择文献时产生的偏倚。
7.1.4. 引用偏倚
引用偏倚是指手工检索文献时，通过文章后面所列的参考文献可以进一步查找其他相关文章，但在Meta分析中这种途径可能带来引用偏倚，因为支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多的被作为参考文献加以引用。
7.1.5. 发表偏倚
发表偏倚是指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。漏洞图（funnel plot）是常用的定性识别发表性偏倚的方法。定量方法则更多，如失安全系数法（fail-safe number）和剪补法（trim and filling method）等。
8. 定期更新
系统评价所得出的结果并不是一劳永逸的，同时要定期收集新的原始文献，对系统评价进行更新，这也正是系统评价更具科学性的特色之一。更新系统评价不仅需要重新设计检索式，增加纳入文献，及时补充相关信息，而且还应该根据最新的方法学进展对系统评价的方法学进行修改，不断完善系统评价。