1、
进 修 申 请 表
JIN XIU SHEN QING BIAO
进修科别
姓 名
选送单位名称
选送单位地址
邮政编码
长途区号
单位
2、
号码
手机号码
身份证号码：
电子邮箱：
填表时间 年 月 日
姓 名
性 别
年龄
张贴
相片
学 历
何时参加
医疗工作
安康
状况
3、
所在
科室
职 务
职 称
政治
面貌
民 族
籍贯
省 县〔市〕
医师〔护士〕
资格证书编号
医师〔护士〕
执业证书编号
单位
级别请打〔√〕
□医学院校 □省级 □地市级
□县市级 □中医院
医院
等级
请打〔√〕
□三级医院 □二级医院
□部队医院 □其他
注：我院宿位紧张，希自行解决住宿。如需安排住宿，住宿标1000元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。
是否
住宿
本人学历及工作经历
目
前
业
务
4、
能
力
进修目要求
进修
时间
□ 一月 ○三个月
□ 四月 ○半年
□ 七月 ○一年
□ 十月
选送单位意见
签名：
盖章
年 月 日
接收科室审查意见
签名：
年 月 日
为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前
5、必须仔细阅读郑州大学第一附属医院?进修人员管理协议书?，并表示愿意自觉遵守，否那么我院将不予受理您进修申请。
本人已认真阅读郑州大学第一附属医院?进修人员管理协议书?，并愿意自觉严格遵守协议条款。
进修申请人：
主管单位负责人〔护理部主任〕：
〔注：进修申请人及其领导必须签名表示同意，否那么我院不承受此次进修申请〕
电子附件粘贴处
人事部门公章
医生〔护士/技术员〕资格证
电子附件粘贴处
医生〔护士〕执业证
电子附件粘贴处
毕业证书
电子附件粘贴处
单位进修介绍函
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