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1、附件1：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别：正常延期[ ] 重新审查[ ] 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用
2、黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站 ()下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑
3、重声明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编）
4、 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生
5、产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
6、 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务
7、 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
8、 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
9、 六、安全生产许可证审批情况 市（州）建设局（建委）意见 正常延期 [ ] 重新审核 [ ] 其他 [ ] 负责人签字： （公章） 年 月 日 承办司局或处室意见 负责人签字：
10、 （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至
11、年 月 日 许可范围 工程建设施工 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称：××××××建筑工程公司 填报日期： ××××年××月××日 申请类别：正常延期[√] 重新审查[ ] 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
12、 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站 ()下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 法人签名并加盖企业公章后扫描 本人 张三 （法定代表人） 1
13、234567890123456 （身份证号码）郑重声明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业
14、基本情况 企业名称 甘肃省一二三四建筑工程公司 注册地址（邮编） （按资质证书内容填写） 营业执照注册号 （按工商营业执照证书内容填写） 经济类型 （按资质证书内容填写） 设立时间 ××××× 联系电话 ××××× 传真电话 ××××× 电子邮箱 ××××× 职工年平均人数 ××××× 资质类别及等级 （已办理资质填写） 主项资质 （按资质证书内容填写） 增项资质 （按资质证书内容填写） 资质证书编号 （按资质证书内容填写） 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 张三 性别 男 最高学历 大专 职务 董事长 职称
15、 工程师 专 业 工民建 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 甘肃省建设厅 发证时间 以下内容省略但请如实填写 此页仅填写企业主要负责人信息 2004年12月20日 证书编号 甘建安A（2004）0199999 证书有效期 2010年12月20日 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务
16、 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 以下内容省略但请如实填写 此页仅填写企业项目负责人信息 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书 有效期 1 李四 一级 工民建 甘肃省建设厅 2004.12.20 甘建安B（2004）0199998 2010.12.20
17、 以下内容省略但请如实填写 此页仅填写专职安全生产管理人员信息
18、 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 王五 性别 男 最高学历 大专 职务 安全科长 职称 工程师 专 业 工民建 固定电话 ×××—×××××× 移动电话 ×××××× 安全生产考核 合格发证单位 甘肃省建设厅 发证时间 2004.12.20 证书编号 甘建安C（2004）0199998 证书有效期 2010.12.20 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 赵六 工民建 甘肃省建设厅 2004.12.20 甘建安
19、C（2004）0199998 2010.12.20 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 以下内容省略但请如实填写 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号
20、 证书有效期 六、安全生产许可证审
21、批情况 市（州）建设局（建委）意见 市（州）建设局（建委）签署意见并加盖公章后扫描 正常延期 [ ] 重新审核 [ ] 其他 [ ] 负责人签字： （公章） 年 月 日 承办司局或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 工程建设施工 17 / 17
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