高新区5050计划项目申请表.doc

附件2：

杭州高新开发区引进海外高层次留学人才创新创业“5050”计划

创业项目申报表

申 请 人
项 目 名 称
所 属 行 业
联 系 人
联 系 电 话 （办公）
（手机）
申 请 日 期

杭州高新技术产业开发区管委会

一、申请人基本情况
姓名

性别

出生地

免
冠
近
照
民族

国籍

出生年月

证 件 号
— 身份证 —护照
在杭时间
— 全职 —兼职 个月/每年
国外院校

毕业时间

最高学位

专业领域

留 学 国

留学起止年月

现居住地址

邮编

电话/手机

E-mail

本 人 履 历
起止年月
学习或工作单位
学习专业或职业（获取学位及职务）

以往所从事工作的经历和业绩

二、主要团队成员情况
姓名

性别

出生地

免
冠
近
照
民族

国籍

出生年月

证 件 号
— 身份证 —护照
在杭时间
— 全职 —兼职 个月/每年
国外院校

毕业时间

最高学位

专业领域

留 学 国

留学起止年月

现居住地址

邮编

电话/手机

E-mail

本 人 履 历
起止年月
学习或工作单位
学习专业或职业（获取学位及职务）

以往所从事工作的经历和业绩

三、申请项目概述
项目简介（500字以内）

四、企业注册情况（如未在我区注册可填写预注册情况）
公司名称

注册地址

注册法人

注册资本

投资人、投资额、投资比例
投资人
投资额
投资比例

五、申请项目投资简表

注册资金到位情况

申请人所占份额

申请项目总投资
（万元）

已完成项目投资额
（万元）

其中：
1、设备购置费

其中：
1、设备购置费

2、能源材料费

2、能源材料费

3、试验外协费

3、试验外协费

4、资料印刷费

4、资料印刷费

5、会议调研费

5、会议调研费

6、租赁费

6、租赁费

7、鉴定验收费

7、鉴定验收费

8、人员经费

8、人员经费

9、管理费用

9、管理费用

10、其他费用

10、其他费用

六、产品与研发
1、产品/服务介绍（产品的用途、功能、行业领域、市场定位及客户价值）

2、产品特色优势（产品的新颖性、先进性和独特性，产品的竞争优势）

3、技术研发水平
（一）、项目研究内容，已有技术成果及指标

（二）、项目实施的技术方案（包括技术路线、工艺的合理性及成熟性）

（三）、项目的关键技术、创新点

4、知识产权情况

七、产业化程度
1、目前产业化进展（阶段性成果描述）

2、已具备的产业化条件（设备、技术、场地、人才、合作等）

3、未来产业化进程（分年度目标及前景分析）

八、市场营销
1、市场分析（行业历史与前景、现有市场规模及增长趋势）

2、市场定位（地域、产业链、市场占有率分析）

3、竞争力分析（分析竞争环境、行业竞争对手及本公司竞争优势与不足）

4、SWOT分析
优势（Strengths）

劣势（Weakness）

机会（Opportunity）

威胁（Threats）

5、营销策略

6、市场预测（未来3年市场销售预测）

九、发展战略
企业愿景及三年规划目标（产品开发、技术提升、市场开拓、技术人才引进、平台建设、跨地域分布、产业链组建、研发/产业化项目里程碑等）

十、财务分析
未来三年营收预测表、未来三年费用预测表
1、未来三年营收预测表（单位：万元人民币）
项 目
2011年
2012年
2013年
一、主营业务收入（不含税）

减：主营业务成本

主营业务税金及附加

二、主营业务利润（亏损以“-”号）

加：其他业务利润（亏损以“-”号）

减：营业费用

管理费用

财务费用

三、营业利润（亏损以“-”填列）

四、利润总额（亏损以“-”填列）

减：所得税

五、净利润（亏损以“-”号填列）

2、未来三年费用预测表（单位：万元人民币）
年份
研发
市场
生产
行政
设备
其他
合计支出
2011

2012

2013

十一、融资说明
1、项目总投入（目前项目已有的总投资，项目未来一年的融资计划及进展预测）

2、资金用途（资金分阶段使用计划及用途）

3、资产估值（有形资产估值、无形资产估值及估值计算方法）

我承诺，该申请表中提供的信息准确可信，项目所涉技术知识产权明晰，因信息不实或因知识产权纠纷所造成的后果，本人承担一切法律责任。为了进行项目评估，主管部门和审核机构可就提交的材料向我提出必要的询问。

项目申请人签名：
年 月 日

项目负责人签名：
年 月 日

区 人 事 局 意 见

（盖章）

年 月 日
区
财
政
局
意
见

（盖章）

年 月 日

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