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1、基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则 被考核医院 时间： 年 月 日 考核项目 分值 考核标准 检查方法 扣分原因 得分 医院感染管理 4分 4 1、医院设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作。2分 2、有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度。2分 现场查看 查看资料 基
2、 础 措 施 56分 一、布局流程 2 治疗室、换药室、处置室布局流程应遵循洁污分开的原则，布局合理，分区明确.，标识清楚，通风良好。2分 现场查看 查看资料 二、医院感染监测 2 1、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1分 2、传染病报告率100%，报告及时。1分 现场查看 查看资料 三、消毒隔离执行情况 16 1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品
3、摆放整齐。2分 2、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。2分 3、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。2分 4、压脉带、体温表：一人一根一用一消毒。2分 5、吸引器引流瓶、氧气湿化瓶用后清洗、消毒干燥保存、有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存，吸氧湿化瓶内用无菌水。2分 6、病床应湿式清扫；病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用。2分 7、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇
4、有血液、体液污染，应及时更换。2分 8、病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒，有记录。2分. 现场查看 查看资料 四、无菌操作执行情况 18 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌（严禁使用用消毒剂浸泡的器械进行无菌操作）；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2分 2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 2分 3、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置，并保持存放柜清洁干燥。包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（化学指示胶带）、不能用系绳打包法。
5、按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内。2分 4、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。 2分 5、配药、皮试、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。2分 6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。 2分 7、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不
6、超过7天。2分 8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次。 2分 9、不建议常规使用“2%的碱性戊二醛”灭菌诊疗器械，但当条件不具备需要用到戊二醛时应将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20℃～25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。 2分 现场查看 查看资料 五、手卫生制度落实情
7、况 6 1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图；肥皂应保持清洁与干燥。1分 2、擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。 1分 3、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。速干手消毒剂写开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天。 2分 4、医务人员掌握卫生洗手、手消毒操作方法和指征，操作熟练、回答有条理、基本要点包含在内。 2分 现场查看 查看资料 随机提问随机抽查洗手过程 六、一次性医疗卫生用品 2 一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注
8、册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。2分 查看资料 七、医疗废物及污水管理 4 1、医疗垃圾必须分类存放，生活垃圾与医疗垃圾分开存放，防渗放置，锐器放利器盒。 1分 2、垃圾院内密封运送，并做好交接登记。 1分 3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 1分 4.医疗废物统一回收处理。 1分 现场查看 查看资料 八、消毒灭菌效果监测 4 1、紫外线灯照射消毒有登记，普通紫外线使用1000小时，灯管至少每周擦试一次、每半年监测一次紫外线灯管强度；记
9、录保存3年。 1分 2、医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法，用中的含氯消毒剂每日一次监测，（消毒浓度试纸），戊二醛每周监测一次，并有监测记录。 1分 3、对压力蒸汽灭菌容器的灭菌质量要进行物理监测、化学监测、和生物监测，监测标准符合卫生部行业标准WS310.3—2009要求，并做好记录。2分 现场查看 查看资料 九、职业暴露 2 1.有职业暴露培训内容和落实措施。 1分 2.医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。 1分 查看资料 随机提问 重点 部门 40分 一、手术室 14 1、手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫
10、生。 1分 2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。2分 3、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2分 4、各类设备、物品整洁卫生，连台手术之间、当天手术全部完毕后应及时进行清洁消毒处理。2分 5、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡。 2分 6、灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。 2分 7、严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和外科手消毒。2分 8、感染性医疗废
11、物处理符合标准，清洁工具专管专用，用后消毒。 1分 现场查看 查看资料 二、口腔科 18 1、布局合理，有器械清洗消毒室，设施配备符合要求。2分 3、凡进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。2分 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌（2%戊二醛），必须每天进行有效浓度监测，浓度有效使用，有登记。2分 5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）。2分 6、器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，消毒、灭菌处置按照《医疗机构消毒技
12、术规范》要求进行。2分 7、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。2分 8、为每位患者操作前后必须洗手，操作时须戴口罩、帽子和手套，必要时戴护目镜和或面罩。2分 9、防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。2分 现场查看 查看资料 三、检验科 3 1、工作人员静脉采血时严格执行无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片。1分 2、报告单应消毒后发放。 1分 3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃。1分 四、中医科 5 1、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2分 2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”（或用一次性针灸针），火罐“一人一用一消毒”。 2分 3、一次性针灸针具严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理。1分 现场查看 查看资料
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