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5、) 职 务 单 位类 型 单 位 性 质 复 审 时 间 作 业类 别 准 操 项 目 证 件 标 识 用人单位(街道)意见 培训单位意见 考核情况 发证部门意见 具备所申报项目的工作能力，无违章违纪，拒检等不良记录。 年 月 日 （盖章） 已经达到有关规定要求的培训学时和培训内容。 培训科负责人：（签字） 年 月 日 （盖章） 理论成绩： 年 月 日 （盖章） 实操成绩： 监考员： 学员确认： 年 月 日
6、 （签字） 声明：本人对填写的内容和提交材料的真实性负责。申报人（签字） ■填报说明： 【1】表中加粗字体项目由申报人工整填写，不得空项。如新办证件标识和复审日期不用填； 【2】单位类型：可填“生产”、“经营”、“露天”、“井工”、“其他”，单位性质：可填“中央企业”、“省属企业”、“市属企业”“民营企业”； 【3】作业类别：特种作业可填“电气作业”、“焊接作业”、“危化作业”、“非煤作业”、“登高作业”等；负责人安管人员可填“危化行业”、“非煤行业”、“一般行业”、“烟花行业”等 【4】准操项目：特种作业人员可填“高压电工”、“低压电工
7、熔化焊接与热切割”等；负责人安管人员可填“主要负责人”、“安全管理人员”； 【5】按证件复审日期提前60日报名参加培训，超过复审日期证件作废； 【6】将身份证复印件粘贴在此填报说明栏目里； 【7】特种作业人员还应附体检表、毕业证复印件或学历证明。 特种作业人员身体检查表 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 工龄 身份证号 操作种类 电工作业 / 熔化焊接热切割作业 / 危化品安全作业（制冷） /登高架设作业 / 非煤矿山安全作业: 申 告 事 项 本人如实申告 □具有
8、 □不具有 下列疾病或者情况: □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍操作的疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 声明：本人对填写的内容和申告的事项内容的真实性负责。 申请人（签字） 日期： 内 科 心 眼 科 视 力 左 肺 右 血压 辩色力： 神经 医生签字: 腹部 耳 科
9、 听 力 左 其它 右 医生签字: 医生签字: 胸 透 一般不作胸透,医生认为需要时进行 医 医 院 务 室 意 见 经检查无妨碍特种作业工作之疾病 （签章） 年 月 日 工 作 人 员 审 核 依据“特种作业职业禁忌症”对照“体检表”审核，身体满足要求，且年满18周岁，并且在复审期内不超过退休年龄。 审核人（签字）： 抢匝烯设祭贷伸诉踊妈且惮理容掉寥染锨毡党漓砍霞旺翟瞅闽苔缝待摸壬逾纠肮体岛介碟将侈馁凶这卿府帛糖符缉掌阵崖痛弃辗谩灶芒删芜谓敝数气前啥夺疼嗡彦递淆师刽员烬胶绍
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