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营养治疗的时机和途径选择重症医学科2021/3/29 星期一1 一一.营养治疗的时机营养治疗的时机二二.营养治疗的途径营养治疗的途径主要内容主要内容2021/3/29 星期一2所有不能正常经口进食的患者均应该在所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠天内启动肠内营养（内营养（EN）。（）。（C级证据，级证据，ESPEN）并无数据表明早期并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予小时内）给予适当量的营养。（适当量的营养。（C级证据，级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院肠内营养应该在住院24-48小时内开始小时内开始(C级证据，同级证据，同CCPG），），48-72小时达目标值（小时达目标值（E级证据，级证据，ASPEN）。）。营养治疗的时机营养治疗的时机2021/3/29 星期一3中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006推荐意见推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）级）推荐意见推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）级）推荐意见推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（肠内营养（B级）级）2021/3/29 星期一4EN:Early InitiationEN维持胃肠道的完整性：维持胃肠道的完整性：功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。结构完整性：维持粘膜的高度，维持产结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（相关淋巴组织（GALT），相应的参与构成远隔部），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（MALT）。）。2021/3/29 星期一5EN:Early Initiation MALT;GALT作用占人体免疫的作用占人体免疫的50%产生产生70-80%的抗体的抗体(IgA,IgM)(是肝、骨髓、是肝、骨髓、脾的三倍脾的三倍)被肠内粘膜刺激激活被肠内粘膜刺激激活Is There Evidence That the Gut Contributes to Mucosal Immunity in Humans?JPEN,VOL.31,No.3,246-258(2007)2021/3/29 星期一6EN:Early Initiation胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。险增高：时间依赖性的。early initiation！早期早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。2021/3/29 星期一7EN:Early InitiationMichael J.Mosier,MD，Early Enteral Nutrition in Burns:Compliance With Guidelines and Associated Outcomes in a Multicenter Study.Journal of Burn Care&Research January/February 20112021/3/29 星期一8Anaesthesia and Intensive Care,Vol.38,No.1,January 2010EN:Early Initiation2021/3/29 星期一9研究结果研究结果研究结果提示死亡率、感染并发症明显减研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，可能缩短住院时间（少，可能缩短住院时间（2项研究）项研究）早期早期EN可能会增加手术病人呕吐发生的几可能会增加手术病人呕吐发生的几率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率几率仍需要高质量的研究支持。仍需要高质量的研究支持。2021/3/29 星期一10 是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）级）30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）2021/3/29 星期一11Contraindication血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成应推迟至复苏成功以及功以及/或血流动力学稳定（或血流动力学稳定（E，ASPEN）2021/3/29 星期一12 低血压（平均动脉压低血压（平均动脉压60mmHg），尤其是需要开始），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和/或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的可或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的可能。能。2021/3/29 星期一13SupplementPN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营天内无法进行正常营养时，则需要在养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，小时内开始肠外营养，并于并于2-3天内达到目标值（天内达到目标值（C级证据，级证据，ESPEN）。）。PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养天后考虑加用肠外营养（C级证据，级证据，ESPEN）。）。2021/3/29 星期一14Supplement 既既往往体体健健入入院院时时不不存存在在蛋蛋白白质质-热热卡卡营营养养不不良良的的重重症症患患者者，如如果果7天天内内不不能能进进行行EN则则不不予予营营养养支支持持，7天后如仍不能天后如仍不能EN则予则予PN（E级，级，ASPEN）。）。如如果果入入院院时时存存在在蛋蛋白白质质-热热卡卡营营养养不不良良又又无无法法进进行行EN，在在入入院院后后并并充充分分复复苏苏条条件件下下尽尽快快开开始始PN（C级，级，ASPEN）。）。如如果果EN7-10天天后后不不能能达达到到目目标标能能量量值值，考考虑虑加加用用PN（E级级，ASPEN）。对对于于已已经经EN的的患患者者7-10天天内加用内加用PN，并不改善预后，而且可能有害，并不改善预后，而且可能有害2021/3/29 星期一15ICU营养指南流程图（EN）1表：CSPEN-ICU2021/3/29 星期一16Routine EN EN+PN PN2021/3/29 星期一17PN提倡应用全合一系统提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉中心静脉（PICC）输注）输注普通病人可选用即用型肠外营养袋普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液2021/3/29 星期一18PN的输入途径包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C，ESPEN）2021/3/29 星期一19PN vs early EN Crit Care Med.2005 Jan;33(1):213-20 2021/3/29 星期一20PN vs early ENCrit Care Med.2005 Jan;33(1):213-20 2021/3/29 星期一21PN vs early EN Crit Care Med.2005 Jan;33(1):213-20 2021/3/29 星期一22Crit Care Med.2005 Jan;33(1):213-20 2021/3/29 星期一23EN Routes口服口服鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠管鼻十二指肠管/空肠管空肠管经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃术中胃/空肠造口术空肠造口术胃、肠造瘘口胃、肠造瘘口2021/3/29 星期一24经鼻胃管途径优点：简单易行优点：简单易行缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高吸道感染发生率高2021/3/29 星期一25Gastric or Small Bowel？经胃营养或经小肠营养均可（经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）对对ICU患者不普遍推荐空肠营养（患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（养（C，ESPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定可根据自已的流程决定（E，ASPEN）2021/3/29 星期一26Motility AgentsICU患者中不推荐常规使用促动力药物（患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）2021/3/29 星期一27CSCCM推荐意见推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（空肠营养。（B级）级）2021/3/29 星期一282021/3/29 星期一29PEG PEJ脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（内镜下胃造口（PEG）喂养。（）喂养。（A级推荐）级推荐）痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（镜下胃造口。（B级推荐）级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（内镜下胃造口喂养。（A级推荐）级推荐）任何原因引起的昏迷患者，任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）级推荐）神经系统疾病营养支持共识2009 神经系统疾病营养支持工作组2021/3/29 星期一30PEG优点减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊可以在家中管饲可以在家中管饲2021/3/29 星期一31PEG适应征经口摄食障碍经口摄食障碍胃肠功能正常胃肠功能正常需长期管饲营养治疗需长期管饲营养治疗或需长期胃肠减压者（或需长期胃肠减压者（2W）2021/3/29 星期一32PEG禁忌证门脉高压门脉高压腹水腹水腹膜炎腹膜炎上消化道梗阻上消化道梗阻内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点2021/3/29 星期一33PEG操作过程术前准备术前准备胃镜下选择腹壁穿刺点胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接放置胃造瘘管放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（必要时置入空肠营养管（PEJ）2021/3/29 星期一34操作过程2021/3/29 星期一35PEJ2021/3/29 星期一36术后注意事项PEG术后术后612h方可行胃内管饲方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位2021/3/29 星期一37EN+PN49-70%的的ICU患者能量补充低于目标值患者能量补充低于目标值仅仅50-60%的的ICU患者可以成功耐受患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35机械通气的机械通气的ICU患者患者1-6天仅天仅50-70%的患者的患者EN达到目标值达到目标值 Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:252021/3/29 星期一38EN+PN可以耐受肠内营养，且可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时，可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（不需加用肠外营养（A，ESPEN）EN不能实现目标值时，缺少部分由不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（补充（C，ESPEN）。）。不能耐受不能耐受EN的患者，的患者，PN需慎重，使营养值实现但不需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（超过目标需要量（C，ESPEN）。）。避免过度营养。避免过度营养。2021/3/29 星期一39中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN+EN)（C级）级）推荐意见推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）级）2021/3/29 星期一40小 结不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN，48-72小时达目标值 EN可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否则优先选择经胃营养误吸风险高，经胃营养不耐受、促动力药无效时行小肠营养长期管饲考虑行PEG或PEJEN能量值不达标，小肠营养、促动力药无效时，加用PN，但注意避免过度营养EN完全不耐受时行PN，起始时间指南间存在差异可以经PICC或CVC行PN，但PICC无法保证全部能量供应时行CVC2021/3/29 星期一41谢谢！谢谢！2021/3/29 星期一42