抗心律失常药物的分类及进展.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,抗心律失常药物的分类及进展,抗心律失常药物的分类及进展,第1页,Cardiac electrical activity,抗心律失常药物的分类及进展,第2页,心律失常,心律失常,指因为起源部位、传导速度或兴奋次序异常造成,心脏冲动频率和节律异常,。,按照发生原因，心律失常可分为,冲动形成异常,和,冲动传导异常,。,冲动形成异常,：正常节律点自律性异常、异位节律点形成、触发激动（,EAD,、,DAD,）,冲动传导异常,：传导路径异常、传导阻滞或延迟、折返激动,抗心律失常药物的分类及进展,第3页,心律失常分类,迟缓型,(100,次,/,分）,房性早搏、心动过速、,心房扑动、心房纤颤、,阵发性室上性心动过速,室性早搏、,室性心动过速、,心室颤动。,快速型,(100,次,/,分）,房性早搏、心动过速、,心房扑动、心房纤颤、,阵发性室上性心动过速,室性早搏、,室性心动过速、,心室颤动。,抗心律失常药物的分类及进展,第4页,抗迟缓型心律失常药品,1.M-,胆碱受体阻滞剂：消除迷走,N,对窦房结起搏功效和房室传导功效。代表药品：阿托品、山莨菪碱等,2.,受体兴奋剂：肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等。,3.,其它：糖皮质激素、烟酰胺、氨茶碱、甲状腺素等,抗心律失常药物的分类及进展,第5页,抗快速性心律失常药,机制1.,降低自律性,抑制,4,相主动除极 促进,4,相钾外流，增大最大舒张期电,位，使其远离阈电位。,2.,改变膜反应性及传导性消除折返,增加膜反应性，取消单向阻滞,减弱膜反应性，变为双向阻滞,3.,改变有效不应期（,ERP,）及动作电位时程（,APD,）而降低折返使,ERP/APD,之比值增大,奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长,ERP,利多卡因、苯妥英钠可缩短,ERP,和,APD,抗心律失常药物的分类及进展,第6页,降低自律性方式,Four ways to reduce the rate of spontaneous discharge in automatic tissues,抗心律失常药物的分类及进展,第7页,分类（,Vaughan Williams,法）,现有抗心律失常药品主要是依据是否阻滞,Na,、,K,或,Ca,通道活性是否阻滞,肾上腺能受体分类。,抗心律失常药物的分类及进展,第8页,类,钠通道阻滞药,复活时间常数,阻滞钠通道,药理作用,a,类,1,10s,适度,减慢传导、延长复极,b,类,10s,显著,显著减慢传导,抗心律失常药物的分类及进展,第9页,类型,抑制电流,药理作用,类,肾上腺素受体拮抗药,I,f,、,I,Na,、,I,Ca(L),自律性,传导性,类,延长动作电位时程药,I,K,动作电位时程,类,钙通道阻滞药,I,Ca(L),窦房结自律性,房室结传导性,抗心律失常药物的分类及进展,第10页,类：钠通道阻滞药,Ia,类：适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）,Ib,类：轻度阻滞钠通道（利多卡因、苯妥英）,Ic,类：重度阻滞钠通道（氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪）,类：,肾上腺素受体阻断药,（普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、比索洛尔）,类：延长动作电位时程药,（胺碘酮、索他洛尔、伊布利特）,类：钙通道阻滞药,（维拉帕米、地尔硫卓）,抗心律失常药物的分类及进展,第11页,类 钠通道阻滞药,a,类,基础作用：,阻,Na,+,内流,阻,K,+,外流,作用部位：,心房肌、心室肌、普肯野纤维,代表药：,奎尼丁（,Quinidine,）,普鲁卡因胺（,Procainamide,）,抗心律失常药物的分类及进展,第12页,奎尼丁,作用机制,【,药理作用,】,1.,降低自律性抑制,4,相钠内流，使,4,相自动除极斜率降低。,2.,减慢传导速度抑制,0,相钠内流,3.,延长有效不应期抑制,3,相钾外流,4.,膜稳定作用抑制钠、钙内流和钾外流,5.,对植物神经影响,受体阻断,:,抗胆碱阻断迷走神经效应,抗心律失常药物的分类及进展,第13页,奎尼丁,临床应用和不良反应,临床应用：,广谱,治疗各种快速型心律失常（,房颤、房扑、室速等,）,不良反应（,多,）,1.,胃肠道反应：常见,2.,金鸡纳反应：头痛、头晕、恶心、腹泻、耳鸣、,视力含糊 久用,3.,过敏反应,:,皮疹、发烧、免疫介导血小板降低、溶血性贫血、过敏症等。,抗心律失常药物的分类及进展,第14页,奎尼丁,-,心血管系统不良反应,奎尼丁可引发,QRS,波增宽、窦房结、房室结传导阻滞，奎尼丁还可延长,QT,间期，在,1%-3%,患者中可引发尖端扭转室速。,奎尼丁在,0.5%-2%,患者中可诱发晕厥，这大多源于可自行终止尖端扭转室速发作。显著,QT,延长（,500-600ms,）经常是奎尼丁晕厥特征。晕厥是否发生与奎尼丁血浆浓度及用药时间无关，低血钾常为主要特点。奎尼丁晕厥治疗包含马上停药，静脉使用镁剂。可专心房或心室起搏抑制后除极以终止室性心动过速。有时还可试用不延长,QT,间期药品如利多卡因、苯妥英钠等,。,安全范围小，不良反应多，,临床已少用。,抗心律失常药物的分类及进展,第15页,类 钠通道阻滞药,b,类,基础作用：,轻度,阻,Na,+,内流,，主要,促,K,+,外流,轻度抑制钠内流：降低,0,相上升最大速率，减慢传导速度，抑制,4,相钠内流，降低自律性,促钾外流：缩短复极过程，缩短,APD,作用部位：,心室肌和浦肯野纤维,代表药：,利多卡因（,lidocaine,）,苯妥英钠（,phenytoin sodium,）,美西律（,mexiletine,，脉律定）,抗心律失常药物的分类及进展,第16页,体内过程：,首关消除显著，常,静脉给药,临床应用,快速抑制室早,室性心律失常,对强心苷中毒引发心律失常也有效。,不良反应：,CNS,症状：,眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉,异常等，,过量可致呼吸抑制,利多卡因,抗心律失常药物的分类及进展,第17页,心血管系统不良反应,偶见窦房结阻滞和束支传导阻滞。,在房性心动过速患者中曾有心室率加速现象。,利多卡因和普鲁卡因酰胺都可提升除颤阈值,抗心律失常药物的分类及进展,第18页,苯妥英,phenytoin,原为治疗癫痫药品，作为抗心律失常药品应用并不广泛。对洋地黄中毒引发房性、室性心律失常非常有效。,能与,强心苷竞争,Na,+,-K,+,-ATP,酶,，抑制强心苷中,毒所致迟后除极。,临床应用,主要用于室性心律失常，尤其是,强心苷中毒所致,室性心律失常（首选）,抗心律失常药物的分类及进展,第19页,神经系统,不良反应,最为常见,。眼震、共济失调、嗜睡、震颤和昏迷。普通与血浆药品浓度升高相关。,消化道症状包含恶心、上腹痛、厌食,长久,应用可造成,高血糖,、低血钙、皮疹、,巨细胞性贫血,、齿龈肿胀、,淋巴结肿大,（类似恶性淋巴瘤综合征）、外周神经病变、,药品诱导性系统性红斑狼疮,。,可引发胎儿先天畸形。,苯妥英,不良反应,抗心律失常药物的分类及进展,第20页,Ic,类：普罗帕酮（心律平）,能降低浦肯野纤维及心室肌自律性，显著减慢传导速度，延长,ERP,及,APD,。轻度负性肌力作用。,亦阻断,-,受体及阻滞,L,型,-,钙通道。,抗心律失常药物的分类及进展,第21页,口服吸收完全，首关消除显著，生物利用度低于,20%,。,用途：,用于室上性及室性早搏、心动过速以及颤。,不良反应：,可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功效障碍，加重心衰等,。,抗心律失常药物的分类及进展,第22页,非心血管不良反应,约,15%,患者可发生微小非心血管系统反应，如眩晕、味觉障碍、视力含糊等，其次为消化道反应。,心血管系统不良反应,因为普罗帕酮含有,受体阻断,作用，可造成房室传导阻滞、窦房结阻滞和加重或诱发心衰。,在射血分数低下和连续性室速患者中，普罗帕酮致心律失常作用更为常见，发生率约,5%,。,普罗帕酮,不良反应,抗心律失常药物的分类及进展,第23页,类,肾上腺素受体阻断药,基础作用：,阻断,心脏,受体,、膜稳定作用,降低自律性，减慢传导，延长房室结有效不应期。,作用部位：,窦房结、房室结,临床应用：,1.,用于控制房颤和房扑心室率，也可降低房性和室性期前收缩，降低室速复发。,2.,用于室上性心律失常，尤其是交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致窦性心动过速（首选）。,3.,对由运动和情绪激动所诱发室性心律失常亦有效,抗心律失常药物的分类及进展,第24页,普萘洛尔（心得安）：阻滞,1,、,2,受体,不良反应：,诱发支气管哮喘、影响脂质和糖代谢,阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔,作用及应用同普萘洛尔,对,1,受体,选择性高，可用于糖尿病和哮喘,患者。,抗心律失常药物的分类及进展,第25页,类 延长动作电位时程药,基础作用：阻滞,K,+,通道；阻滞,Na,+,通道；,阻滞,Ca,2+,通道；阻断,、,受体,作用部位：广泛,代表药：,胺碘酮（,amiodarone,）,索他洛尔（,sotalol,）,抗心律失常药物的分类及进展,第26页,胺碘酮,临床应用：,广谱,1.,危及生命室性心律失常,这类心律失常指室颤,(VF),和血液动力学不稳定室速,(VT),尤其适合用于：,.,急性或陈旧性心肌梗死者,.,左室功效不全或慢性充血性心衰者,.,心梗或心肌病猝死高危又不能植入,ICD,者,.,植入,ICD,频发电击者,抗心律失常药物的分类及进展,第27页,2,.,房颤复律或维持窦律,器质性心脏病,AF,尤其心梗、心衰伴阵发性,AF,无器质性心脏病，但其它药品不能控制或不能耐受,3,、非连续性室速或频发室早者，限用于：,左心功效不全，,EF35%,心肌梗死，多形性室早,单用,受体阻滞剂不能控制者,抗心律失常药物的分类及进展,第28页,胺碘酮,-,不良反应,非心血管不良反应,肺纤维化：常见不良反应之一，表现为呼吸困难、干咳或低热等。天天服用剂量低于,300mg,时肺毒性反应不常见。高龄、高维持剂量和用药前肺弥散功效下降是发生肺毒性反应危险原因。,甲状腺毒性：可引发甲亢或甲减。胺碘酮可妨碍外周,T4,向,T3,转化，造成,T4,、反,T4,和TSH,轻度升高和,T3,轻度下降。,肝脏毒性：可造成肝酶升高或致命性肝硬化。,眼部毒性：增加光敏感性以及角膜微从容,皮肤脱色和胃肠功效紊乱,抗心律失常药物的分类及进展,第29页,World J Gastroenterol February 14;13(6):975-977,非心血管不良反应,胺碘酮还可引发胰腺炎，详细机制不详，有尸解研究显示长久使用胺碘酮患者脂肪组织、肝脏、胰腺都有高浓度胺碘酮及其代谢物聚集从容,抗心律失常药物的分类及进展,第30页,心血管系统不良反应,可造成心动过缓、低血压、加重心衰，偶可诱发尖端扭转室速等致心律失常作用,胺碘酮与其它药品之间有相互作用，当同时服用时，如华法林、地高辛和其它抗心律失常药品需要减量,1/3,至,1/2,，并亲密观察。有增强胺碘酮心脏抑制作用药品如,受体阻断剂或钙拮抗剂时要慎重。,抗心律失常药物的分类及进展,第31页,类：钙通道阻滞药,维拉帕米,（,verapamil,）,基础作用：,阻滞钙通道,、抑制钾通道,作用部位：窦房结，房室结,1.,降低自律性,2.,减慢传导，消除折返,3.,延长,ERP,，消除折返,抗心律失常药物的分类及进展,第32页,类：钙通道阻滞药,维拉帕米和地尔硫卓,应用：室上性心律失常,阵发性室上性心动过速,抗心律失常药物的分类及进展,第33页,IV,类抗心律失常药品副作用,心血管系统不良反应最为常见：可引发房室传导阻滞、窦房结阻滞、低血压、加重心衰等。,防止与,受体阻断药适用，,禁用于重度心衰、房颤伴旁道前传、无起搏器保护,II,度或,III,度房室传导阻滞、心源性休克和低血压状态等。,抗心律失常药物的分类及进展,第34页,新抗心律失常药品,伊布利特,Ibutilide,决奈达隆,Dronedarone,维纳卡兰,Vernakalant,抗心律失常药物的分类及进展,第35页,伊布利特,Ibutilide,能延长离体或在体心肌细胞动作电位，延长心房和心室不应期（,尤其是心房,），即发挥,类抗心律失常药品作用。,电压钳研究表明，伊布利特主要经过激活迟缓内向电流（主要是钠电流）使复极延迟，这与其它,类抗心律失常药品阻断外向钾电流作用显著不一样。,经过上述作用，伊布利特能延长心房和心室肌细胞动作电位时程和不应期,抗心律失常药物的分类及进展,第36页,口服伊布利特有较强首过代谢效应，口服生物利用度低，所以当前此药仅供静脉注射。,其药品动力学与剂量呈线性相关。,血管外分布快速、广泛、体循环廓清率高，血浆蛋白结合率为,40%,，去除半衰期为,2,12,小时,(,平均,6,小时,),抗心律失常药物的分类及进展,第37页,伊布利特于,1995,年,12,月已被美国,FDA,同意应用于临床,用于近期发作房颤或房扑逆转成窦性心律，长久房性心律不齐病人对伊布利特不敏感,禁忌症：严重心动过缓、哺乳期、严重心衰、低钾、低镁血症、妊娠、原有,QT,间期延长和,Tdp,发作史,抗心律失常药物的分类及进展,第38页,转复房颤成功率可到达,50,60%,转复房扑成功率可到达,60,80,转复时间为,19,15min,房颤及房扑患者转复后,24,小时内复发率,10%,复律不成功无其它并发症,对电复律失败患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达,95,抗心律失常药物的分类及进展,第39页,最严重,不良反应是,阵发性室性心动过速,(PVT),，发生率为,1%-8%;,其次为,尖端扭转室速,，偶有死亡报道。临床应用过程中应该严格选择适应证，并作好监测及电复律准备,抗心律失常药物的分类及进展,第40页,决奈达隆,Dronedarone,决奈达隆是一个多通道阻滞剂（,III,类抗心律失常药）,降低向内电流：,INa(,对,dV/dtmax,频率依赖性抑制）、,ICa,L,和,ICa,T,抑制外向钾电流：,IK1,、,IKr,、,IKs,、,IKur,、,Isus,、,I K(ACh),以及起搏电流,If,抗心律失常药物的分类及进展,第41页,决奈达隆细胞电生理特征与胺碘酮相同，不过在对离子电流产生效应大小方面存在着差异,因为化学结构中没有碘，所以没有胺碘酮对肺、甲状腺、肝脏和眼睛毒副作用。,与胺碘酮一样，决奈达隆含有各类抗心律失常药品综合作用,抗心律失常药物的分类及进展,第42页,ESC,房颤指南,在,AF,患者中，决奈达隆可用于心律控制（,I-A,）,决奈达隆作为一个温和有效药品被推荐用于再发房颤窦律维持（,I-B,）,不推荐应用于连续性,AF,患者（,III-C,）,抗心律失常药物的分类及进展,第43页,DIONYSOS,研究,提醒与胺碘酮相比，决奈达隆有良好安全性,抗心律失常药物的分类及进展,第44页,ANDROMEDA,试验,入选症状性心功效不全（,NYHAII-IV,级）且含有严重左室功效障碍（室壁运动指数,1.2,），在过去一个月内有心功效不全（,NYHA III-IV,级）发作需要住院患者。结果显示决奈达隆增加房颤合并严重心力衰竭患者死亡率，,ANDROMEDA,试验提前终止。,抗心律失常药物的分类及进展,第45页,决奈达隆,近期有个案报道决奈达隆可引发,严重肝损害,甚至肝功效衰竭，所以,FDA,提议服用决奈达隆,最初,6,个月内,定时监测肝功效。,抗心律失常药物的分类及进展,第46页,维纳卡兰,Vernakalant,维纳卡兰作用于心房,Kv1.5,离子通道，抑制心房组织复极过程。心肌细胞,Kv1.5,通道主要是,Ikur,电流，是心房肌动作电位形态主要决定电流。抑制,Ikur,，可延长心房肌有效不应期。,因为,Kv1.5,通道蛋白主要在心房表示，所以认为维纳卡兰选择性地作用于心房，也被称为心房复极延长剂。,抗心律失常药物的分类及进展,第47页,鉴于其,II,期和,III,期临床试验显示维纳卡兰在转复急性房颤上显示有效性和安全性。,年,12,月美国心肾药品顾问委员会提议,FDA,同意维纳卡兰作为转复急性房颤药品。,年,12,月欧洲完成,AVRO,试验取得良好结果,欧洲药品管理局,年同意其应用于 连续时间,7d,非外科术后,AF,、连续时间,3d,外科术后,AF,抗心律失常药物的分类及进展,第48页,ESC,房颤指南,提议用于血流动力学稳定心功效,NYHA I-II,级,AF,患者复律（,IIb-B,），不能用于血压,100mmHg,心功效,NYHA III-IV,级，近期急性冠脉综合症（,30d,）或严重主动脉瓣狭窄者,静脉使用可用于心脏外科术后,AF3d,复律IIb-B,）,抗心律失常药物的分类及进展,第49页,抗心律失常药品治疗基础标准,尽可能防止抗心律失常药品,要有明确治疗目标,尽可能主动采取有效办法降低抗心律失常药品危险,药品选择必须个体化,抗心律失常药物的分类及进展,第50页,未来展望,当前使用抗心律失常药品均为离子通道阻滞剂。不过，均不能预防,心源性猝死！,晚近研究发觉，一些非离子通道阻滞剂却可预防心源性猝死：,-,抗交感能,/,激动迷走神经作用,-,调控,Ca2+,稳态,-,张力通道调控,-,增强细胞间交互作用,心源性猝死预防需要非传统药品治疗，同时需要致力于研究引发心律失常亚细胞水平及分子水平病理生理改变！,抗心律失常药物的分类及进展,第51页,