抑郁障碍和焦虑障碍的共患.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第1页,重症抑郁和焦虑障碍,抑郁障碍,惊慌障碍,创伤后应激障碍,强迫症,恐惧症,社交焦虑障碍,广泛性焦虑,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第2页,初级医疗机构中多数精神障碍是共患,0.0,%,任何,ICD-10,诊疗,41.0,抑郁发作,62.0,惊慌障碍,71.0,广场,恐怖,67.0,神经衰弱,71.0,疑病症,580,广泛性焦虑,54.0,酒精,滥用,43.0,躯体化,障碍,61.0,阈下抑郁,82.0,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,诊疗,Ormel,et al,(1994),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第3页,焦虑和抑郁障碍共患率,A&D,4.4%,A:7.3%,a:21.9%,小区,(Wittchen&Essau 1993),D:5.0%,d:3.5%,A:,阈上焦虑,a:,阈下焦虑,D:,阈上抑郁,d:,阈下抑郁,A&D,4.6%,A:5.6%,a:5.0%,D:7.1%,d:6.5%,初级医疗机构,(WHO,研究),(Sartorius et al 1996),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第4页,焦虑和抑郁障碍共患发生率,总结,单纯焦虑和抑郁障碍是相当少见,焦虑障碍类型不一样因而共患模式也不一样,当从终生角度考虑时，差不多三分之二焦虑和抑郁障碍是共患,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第5页,焦虑和抑郁障碍共患,哪个首先出现？,共患病例百分比,共患疾病,Wittchen et al(1994),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第6页,哪种焦虑障碍先发于继发性抑郁,?,广泛性焦虑障碍,广场恐惧症,特定恐惧症,社交恐惧症,惊慌障碍,创伤后应激障碍,9.4,9.4,22.4,21.9,2.3,11.2,NCS,Kessler(),疾病,%,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第7页,焦虑和抑郁障碍共患,哪个首先出现？,总结,焦虑障碍通常是基础疾病,焦虑障碍是继发抑郁高风险原因,共患疾病发生和风险原因是不一样,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第8页,共患使患者企图自杀风险显著增加,机率比值,*,28.0,7.5,4.8,4.9,0,10,15,20,25,30,5,A+D+,其它 共患,A+D,共患,单纯抑郁障碍,单纯焦虑障碍,*,相对于,无精神障碍人,Wunderlich et al(1998),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第9页,基础焦虑障碍增加了早期发生抑郁可能性并延长了抑郁发作时间,机率比值,0,2,3,4,6,7,1,5,A+D+,其它,共患,A+D,共患,单纯抑郁障碍,Wittchen et al(1995),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第10页,12,个月内单纯和共患焦虑障碍相关病残天数,%,过去12,月病残,0,20,30,40,10,50,Wittchen in press,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第11页,在过去12个月内，单纯和共患12个月广泛性焦虑障碍总体工作效率下降,病例百分比,(%),%,工作,效率下降,*,WPAI,Wittchen et al(),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第12页,共患含义,概要,焦虑和抑郁障碍共患,增加了自杀风险,增加了相关病残,降低了发展潜力、工作效率和生活质量，增加了个人、家庭和社会负担,基础焦虑障碍,造成继发性抑郁早期发生抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第13页,临床治疗和预防意义,焦虑障碍早期诊疗和及时治疗可预防发生继发性抑郁,考虑未诊疗阈下焦虑障碍对抑郁病程发展潜在影响以及它治疗,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第14页,焦虑和抑郁障碍共患治疗考虑,焦虑和抑郁障碍共患发生率高,一个对焦虑障碍含有广谱疗效和良好耐受性药品应能治疗全部共患疾病和亚疾病状态,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第15页,SSRIs,治疗谱有效性证据概要,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊慌障碍,抑郁障碍,疾病,赛乐特,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,喜普妙,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第16页,帕罗西汀是唯一被指定可用于治疗抑郁障碍和全谱焦虑障碍（强迫症、特定焦虑障碍、惊慌障碍、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍）,SSRIs。,对于这些共患疾病治疗，帕罗西汀是一个有价值药品选择。,治疗焦虑和抑郁障碍共患思索,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第17页,结 论,单纯焦虑障碍和抑郁障碍相当少见，几乎三分之二是共患,焦虑障碍通常是基础疾病，是抑郁障碍强大风险原因,焦虑/抑郁共患增加了相关病残及自杀风险，而且使工作效率和生活质量下降,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第18页,结 论,焦虑障碍早期诊疗和及时治疗可能有利于预防发生继发性抑郁,焦虑和抑郁障碍共患高发生率意味着需要安全和有效治疗,SSRIs,是被推荐用于治疗抑郁障碍和焦虑障碍一线药品。帕罗西汀是唯一被同意可用于治疗全部5种主要焦虑障碍药品,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第19页,合病概念,一段时间内同一病人患有两种或两种以上疾病,Burker(1990),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第20页,流行病学资料,重性抑郁症,(major depressive disorder,MDD),与广泛性焦虑障碍,(generalized anxiety disorder,GAD),终生患病率为,27.1%,。,MDD,与社交焦虑障碍,(social anxiety disorder,SAD),终生共患率为,27.1%,。,MDD,与惊慌障碍,(panic disorder,PD),终生共患率为,9.9%.抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第21页,抑郁,/,焦虑合病,WHO,基层保健研究（,1996,）：,合病率,50%,美国,NCS,研究（,1996,）：,MDD,和焦虑合病率：,51.2%,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第22页,危害性,症状更严重,病程更迁延,功效损害更严重,合并物质滥用，并发躯体疾病,(,如各种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等,),危险性更高；,自杀率更高；,药品治疗效果不尽理想,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第23页,确诊为情感性精神障碍抑郁发作病人,79,例二组,47,例在此次发作中,HAMA 7,分研究组,HAMD,平均：,35.01,4.13,分,32,例 此次发作中,HAMA7,分,HAMD,平均：,33.89,5.27,分,对比 自杀观念或行为：,研究组,47,例中,35,人占,74.47%,对照组,32,例中,13,人占,40.62%,P0.01,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第24页,江开达（,1991,）：,早醒、焦虑与自杀相关，当抑郁存在焦虑、激惹等能量释放症状时可使自杀企图活化。,Fawcett(1997),:,认为要成功治疗抑郁症，首先是主动快速治疗其焦虑症状，这一办法可直接降低自杀危险性。,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第25页,治疗情况：,抗抑郁治疗为主（抗抑郁种类、剂量及,FCT,无显著差异）,疗效及复发,研究组：好转以上,29,例,61.70%,复发率：,65.96%,（出院,3,年内）,40.63%,对照组：好转以上,27,例,84.28%,P0.05,结论：,1.,焦虑症状是抑郁发作患者自杀危险原因之一；,2.,焦虑症状 不愈是造成病人自杀 一个主要原因。,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第26页,伴焦虑症状复发率高原因,：,1.,本组病人出院时有较多不适症状和无助感；,2.,可能存在更多心理社会问题，对应激应付能力差；,3.,出院后药品治疗依从性差；,4.,伴焦虑病人其抑郁症状程度更重，更难以缓解，故应加强巩固治疗，亲密随访。,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第27页,抑郁与焦虑共患发病机理,GABA/BZ,、,5-HT,、,NE,等中枢神经递质系统功效失调,肾上腺皮质激素释放因子分泌过高(丘脑-垂体-肾上腺轴功效异常),有研究提醒抑郁症与焦虑障碍可能存在共同疾病基因,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第28页,抑郁与焦虑共患特征,共患率高,慢性病程、重复发作、可致残,临床表现症状有重合,抗抑郁药治疗焦虑有效,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第29页,焦虑和抑郁共有症状,睡眠障碍,食欲改变,非特殊性心脏或胃肠症状,注意力难于集中,易怒,疲劳没有精力,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第30页,1.1,月以上连续性或发作性心境不佳,2.,伴有以下,4,种以上症状：,(1),注意不集中,/,脑子变空,(3),疲乏,/,精力减退,(5),忧虑,(7),警觉过高,(9),自我评定低,/,无价值感,(,2),睡眠障碍,(4),易激惹,(6),易哭,(8),不详预感,(10),绝望感,混合性焦虑抑郁障碍,(MADD),研究用标准,DSM-IV,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第31页,3.,症状造成具临床意义痛苦或功效损害；,4.,并非“物质”或躯体病所致；,5.,符合以下各点：,(1),从不符合重症抑郁、心境恶劣障碍、惊慌障碍，或广泛焦虑症诊疗标准,(2),当前不符合任何其它焦虑或情感障碍（包含其个别缓解状态）,(3),症状并非其它精神障碍所致,MADD,研究用标准,(DSM-IV),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第32页,抑郁与焦虑共患治疗策略,尽可能快速控制与消除症状，防范自杀，到达痊愈水平,尽可能降低复发，降低复发率,尽可能恢复患者社会功效,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第33页,抑郁与焦虑共患长程治疗,急性期治疗,(6-8,周,),：控制和消除抑郁症状,继续治疗,(,巩固治疗,)(3-6,个月,),：巩固疗效，预防症状波动，或深入提升疗效,维持治疗：巩固疗效，预防复发。疗程视病人情况而定,药品治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第34页,5-,羟色胺,（,5-HT,）,和精神药理,5-HT,与焦虑,：,1.5-HT,低下假说：,5-HT,释放增加，改进惊慌。,2.5-HT,亢盛假说：,高效价苯二氮卓类药品马上抑制,5HT,更新，故起效较快。,3.,海马,5-HT,1A,受体抗焦虑：,选择性,5-HT,回收抑制剂（,SSRI,s,）和丁螺环酮促进,5-HT,1A,能，故缓解焦虑抑郁。,4.,杏仁核,5-HT,2A,受体抗焦虑：,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第35页,5-HT,与抑郁：,1.,5-HT,与遗传发育：,素质性,5-HT,低下，成年后易感抑郁症。,2.,5-HT,与睡眠：,抑郁症病人,5-HT,能低下，故入睡困难，慢波睡眠降低，快波睡眠增加。,3.,5-HT,与慢性疼痛：,已知,5-HT,低下与慢性疼痛及抑郁相关联，所以，慢性疼痛常与抑郁相关联。,5-,羟色胺（,5-HT,）和精神药理,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第36页,5-HT,与抑郁：,4.,5-HT,与抗抑郁：,长久,5-HT,增加造成该受体脱敏，,5-HT,释放深入增加，故抗抑郁起效滞后。,5.,5-HT,与脑萎缩：,抑郁症时,5-HT,低下，神经元失营养，长此以往可造成脑萎缩。,5-,羟色胺（,5-HT,）和精神药理,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第37页,5-HT,与认知：,1.,抗,5-HT,3,受体改进认知：,机制：,1,）抗,5-HT,3,受体增加大脑皮质乙酰胆碱释放，而,Ach,能改进记忆功效；,2,）抗,5-HT,3,受体抑制,DA,释放，使亢进伏膈核,DA,活性回复正常，改进精神分裂症病人注意力；,3,）激动,5-HT,3,受体增加脑,5-HT,释放，后者激动后突触,5-HT,2A,受体，改进认知功效。,5-,羟色胺（,5-HT,）和精神药理,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第38页,5-HT,与认知：,2.,拟,5-HT,受体改进认知：,抑郁症,5-HT,能下降，所以学习和记忆能力下降。,5-,羟色胺（,5-HT,）和精神药理,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第39页,抑郁与焦虑共患药品治疗,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第40页,：苯二氮卓类,、常见药品：阿普唑仑，氯硝西泮等,、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快,主要用于,GAD,、,PD,治疗,、缺点：,对合并抑郁症状缺乏必定作用,认知功效损害：注意、记忆、言语、操作等,过分镇静作用,交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高,5-7,倍,肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）,促醉作用：,MADD,患者易合并酒精依赖,长久用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第41页,：,-,受体阻滞剂,常见药品：心得安、心得静、倍他洛克等,优点：对植物神经系统症状有效,缺点：,诱发支气管哮喘,诱发心功效衰竭,加重房室传导阻滞,需要监测心率血压,药品相互作用复杂,应用：控制焦虑症状辅助药品,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第42页,5-HT,1A,受体激动剂(丁螺环酮),优点：,缓解焦虑症状,缺点：,起效慢,中等度疗效,长久疗效资料还未确定,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第43页,：环类药品,优点：,疗效确实，价格低廉,缺点,抗胆碱副作用，心脏毒性，过分镇静,体位性低血压，诱发癫痫,剂量滴定过程复杂,禁忌症,、心血管疾病；、癫痫,、急性青光眼；、尿潴留,、前列腺肥大；、孕妇,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第44页,：环类药品,低剂量无治疗作用,高剂量产生毒副作用,致死量仅为治疗剂量,3-5,倍,服毒药品中排名第四（美国）,70%,送到医院时已经死亡（,Kulig,，,1986,）,55%,在入院,6,小时内死亡（,Callaham,，,1985,）,许多教授提议：将环类药品列为三线抗抑郁药,抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第45页,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRIs),优点：,缓解焦虑,(,包含特殊类型焦虑障碍,),缓解抑郁症状,心血管不良反应少,缺点：,起效较慢,价格较高,引发性功效障碍报导,*帕罗西汀治疗有效率可达,84.6%(Ravindran,等,),抑郁障碍和焦虑障碍的共患,第46页,