基层医院慢阻肺治疗与管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/12/4,#,基层医院,慢阻肺,治疗与,管理,基层医院慢阻肺治疗与管理,第1页,目录,CONTENTS,定义和概述,诊疗和评定,治疗和管理目标,稳定时治疗,急性加重期治疗,慢阻肺和,共患疾病,1,2,3,4,5,6,基层医院慢阻肺治疗与管理,第2页,GOLD,慢阻肺定义,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一个常见、能够预防和治疗疾病，以,连续呼吸症状和气流受限,为特征，通常是因为显著暴露于有毒颗粒或气体引发气,道和,/,或肺泡异常,所造成。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第3页,当慢支,/,肺气肿患者肺功效检验出现气流受限，而且不完全可逆时，就能诊疗为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰症状而没有出现不完全可逆气流受限，则不能诊疗为慢阻肺,部分哮喘患者伴随病程延长，可出现较显著气道重塑，造成气流受限可逆性显著降低，合并慢阻肺,慢阻肺与慢支、肺气肿关系,基层医院慢阻肺治疗与管理,第4页,定义,慢阻肺与慢支、肺气肿关系,慢支定义属于临床范围，肺气肿定义为病了解剖术语,除外慢性咳嗽其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。,慢性支气管炎,远端气室到末端细支气管出现异常持久扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无显著纤维化。,肺 气 肿,基层医院慢阻肺治疗与管理,第5页,慢阻肺发病危险原因,同时,引入,了肺发育与肺功效随年纪改变轨迹,危险因素,吸烟,人口,老龄化,肺发育,感染,哮喘和气道高反应性,空气污染,基层医院慢阻肺治疗与管理,第6页,炎症是慢阻肺进展关键机制,烟草烟雾及其它刺激物,1,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶,MMP-9,腺体分泌增加,（慢性支气管炎）,TGF-,纤维化,(,慢性阻塞性支气管炎,),成纤维细胞,中性粒细胞,Tc1,细胞,单核细胞,Th1,细胞,CXCL1,CXCL8,CXCR3,CXCR2,CCR2,CCL2,CXCL9,10,11,基层医院慢阻肺治疗与管理,第7页,目录,CONTENTS定义和概述,诊疗和评定,治疗和管理目标,稳定时治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,基层医院慢阻肺治疗与管理,第8页,慢阻肺诊疗,症状,气短,慢性咳嗽,咳痰,危险原因,宿主原因,吸烟,职业,室内,/,外污染,肺功效检验：用于确诊,吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC70%,基层医院慢阻肺治疗与管理,第9页,慢阻肺诊疗,基层医院慢阻肺治疗与管理,第10页,慢阻肺综合评定,判断患者疾病严重程度,疾病对患者生活质量影响,以及未来发生远期事件,最终目标是指导治疗,评定目,气流受限程度 症状,急性加重风险 合并症,指标,基层医院慢阻肺治疗与管理,第11页,慢阻肺肺功效评定,慢阻肺气流受限严重程度肺功效分级,（支气管扩张剂后FEV1）,FEV,1,/FVC 0.70,GOLD 1,FEV,1,80%,预计值,GOLD 2,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD 3,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD 4,FEV,1,30%,预计值,基层医院慢阻肺治疗与管理,第12页,慢阻肺症状评定,仅评定呼吸困难对患者活动能力影响,mMRC,问卷,更广泛覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康影响,CAT,问卷,基层医院慢阻肺治疗与管理,第13页,慢阻肺急性加重风险评定,采取既往急性加重频率和肺功效评定急性加重风险,提醒高风险预测指标,过去,1,年中急性加重频率,2,次，只要住院,1,次即为高风险。,FEV,1,50%,预计值,基层医院慢阻肺治疗与管理,第14页,急性加重史是评定急性加重风险最正确指标,Hurst JR,et al.NEJM;363:1128-1138,第一年,第二年,无急性加重,1,次急性加重,2,次急性加重,n=361,80%,(n=289),一项分析研究共纳入,2138,例慢阻肺患者，依据患者病情分为不一样阶段，随访,3,年，主要考查急性加重发生频率和严重程度。,既往,1,年内频繁出现急性加重患者，,第二年再次发生急性加重百分比高达,80%,基层医院慢阻肺治疗与管理,第15页,慢阻肺诊疗和综合评定,肺功效检验确诊慢阻肺,评定气流,受限程度评定症状,/,急性加重风险,吸入支扩剂后,FEV1/FVC5g/ml,，,15g/m,副作用显著增加,经过抑制细胞内环磷酸腺苷降解来减轻炎症，,虽无直接支气管扩张作用，但联合长期有效支气管扩张剂能改进肺功效。,当前国内可取得药品为罗氟司特，常见副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。,和茶碱不应同时应用。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第28页,慢阻肺稳定时治疗方案推荐标准,药物的选择,病情的,严重程度,急性加重风险,药物的副反应,合并症,药物的可及性和治疗费用,患者对药物的治疗反应,患者对吸入装置的偏好,药品治疗选择,遵照个体化治疗标准,基层医院慢阻肺治疗与管理,第29页,慢阻肺稳定时药品治疗推荐方案,按照分组推荐方案进行初始 治疗,随即依据个体化症状和急性加重风险评定，进行升级和,/,或降级治疗。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第30页,B,组,对于,B,组患者，当前尚无证据支持哪类长期有效支气管扩张剂能,更加好缓解症状。,C,组,LAMA,在降低急性发作方面优于,LABA,，但肺功效和症状改进类似。,升级治疗优先推荐,LABA/LAMA,，是希望防止,ICS,潜在肺炎风险。不一样病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。,D,组,GOLD,引用研究显示,LAMA/LABA,在降低急性加重和改进肺功效方面优于,ICS/LABA,。,其中有,2,项研究是针对低急性加重风险患者，另外一项绝大多数入组患者也为低风险人群,。,C,和,D,组首选治疗药品方面，总来说研究依据并不充分，依然需要更多更深入研究,。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第31页,怎样对待含有,ICS,治疗方案,在优化支气管舒张剂应用的基础上,联用,ICS,过去限制,ICS,在严重气流受限的患者中才推荐应用，,2017GOLD,报告中取消了此限制，,只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑,ICS,的联合应用。,什么病人可以考虑首选,ICS/LABA,的治疗方案？,报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰,中的,嗜酸细胞预测吸入激素（,ICS,）疗效是研究的热点,基层医院慢阻肺治疗与管理,第32页,GOLD：,不论气流受限程度怎样，,有急性加重患者都能够考虑,ICS,联合应用,GOLD,汇报,2,中,取消了,“ICS,在严重气流受限患者中才推荐应用,”,限制。,只要在支气管舒张剂应用后依然有急性加重，不论气流受限程度怎样，都能够考虑,ICS,联合应用。,GOLD,汇报,：,ICS,推荐用于,GOLD 3/4,级患者（,FEV,1,55%),，贫血或,WBC,增多,生化检验,有利于发觉电解质紊乱和血糖增高,心电图,有利于诊疗合并心脏疾病,痰培养,初始抗生素治疗无效，需进行痰培养,辅助,检验,急性加重期间不推荐行肺功效检验，因患者无法配合且检验结果不够准确,基层医院慢阻肺治疗与管理,第57页,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重定义和诱因,1,慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗,2,慢阻肺急性加重临床严重程度评定,3,慢阻肺急性加重治疗,4,慢阻肺急性加重治疗后随访和预防,5,基层医院慢阻肺治疗与管理,第58页,Company Logo,59,患者教育,检验吸入技术，考虑应用储雾罐装置,支气管,扩张剂,短效,2,受体激动剂和,/,或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长期有效支气管扩张剂,糖皮质,激素,泼尼松,40 mg,推荐口服,5,天；考虑使用吸入糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不一样）,抗菌,药品,按照患者痰液特征改变，开始抗菌药品治疗,应该依据当地细菌耐药情况选取抗菌药品,门诊慢阻肺急性加重患者处理,基层医院慢阻肺治疗与管理,第59页,急性加重就诊或入院潜在指征,基层医院慢阻肺治疗与管理,第60页,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂,茶碱,机械通气,:,无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗,:,口服,/,静脉,/,吸入,抗生素,急性加重住院治疗办法,基层医院慢阻肺治疗与管理,第61页,普通病房慢阻肺急性加重处理,1,氧疗和系列测定动脉血气,2,支气管扩张剂,增加短效支气管扩张剂剂量和/或次数,联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药品,应用储雾罐或气动雾化装置,3,加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程,5,天,4,当有细菌感染，考虑应用抗菌药品,5,考虑无创通气,6,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,判别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,亲密监护患者,基层医院慢阻肺治疗与管理,第62页,ICU,慢阻肺急性加重处理,1,氧疗或机械通气支持,2,支气管扩张剂,应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵,假如患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入,3,糖皮质激素,如患者耐受，口服泼尼松,40 mg/,日，推荐疗程,5,天,如患者不耐受口服，则能够应用相等剂量糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天,考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素,4,抗菌药品（依据当地细菌耐药情况选取抗菌药品),阿莫西林,/,克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）,假如怀疑有铜绿假单胞菌和/或其它肠道细菌感染，考虑抗菌药品联合治疗,可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类,5,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,判别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,亲密监护患者,基层医院慢阻肺治疗与管理,第63页,短效支气管扩张剂,使用定量吸入装置和雾化器对患者,FEV,1,无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。,治疗药品,单用,SABA,或联用,SAMA,单用,LABA,或联用,ICS,静脉使用茶碱,备 注,惯用首选方案：（C类证据）,在急性加重中尚无临床研究评价,因为茶碱类药品会增加副作用，GOLD指南不作推荐（B类证据）,基层医院慢阻肺治疗与管理,第64页,糖皮质激素,应不长于,57,天,基层医院慢阻肺治疗与管理,第65页,抗生素应用,有抗生素使用指征情况下，能够缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败风险。,病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。,抗菌药品类型：依据当地细菌耐药情况选择。,治疗疗程应为,5-7,天,（,B,类证据）。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第66页,I,类患者,同时含有三个标准推荐使用抗生素,.,II,类患者,含有两项标准,有脓性痰推荐使用抗生素,无脓性痰不推荐 使用抗生素,.,III,类患者仅含有一项标准不推荐使用抗生素,1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,抗生素应用,-Anthonisen,标准,基层医院慢阻肺治疗与管理,第67页,慢阻肺急性加重分组,-,年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A,组,无铜绿假单胞菌感染危险原因,B,组,有铜绿假单胞菌感染危险原因,以下几项中一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,近期住院史。,经常（,4,次,/,年）或近期（近,3,个月内）抗菌药品应用史。,病情严重（,FEV110 mg/d,）。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第68页,急性加重抗菌药品选择,1,无铜绿假单胞菌感染危险原因：考虑急性加重严重程度、当地抗菌药品耐药，价格及顺应性可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。,2,有铜绿假单胞菌感染危险原因，,口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。,静脉：选择环丙沙星或一个含有抗铜绿假单胞菌感染,-,内酰胺类抗菌药品。加氨基糖苷类药品。,3,选取口服或静脉滴注抗菌药品：疾病稳定性及严重程度。,如临床情况稳定，静脉应用抗菌药品,3,日后，可转换为口服治疗。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第69页,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,1,）,抗病毒药品治疗急性加重研究：,病毒（鼻病毒属）,:AE,慢阻肺发病起主要作用,1,已尝试各种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染,包含,:,靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒,RNA,复制 和病毒蛋白合成等类药品,2,除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其它抗病毒制剂均无治疗效应，且出现显著副作用和缺乏耐受性,3,当前没有任何抗病毒药品同意用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发急性加重,4,Mackay AJ.,慢阻肺,Exacerbations:Causes,Prevention,and Treatment.,Medical Clinics of North America,96,（,4,）,:789-809,基层医院慢阻肺治疗与管理,第70页,年欧洲呼吸学会（,ERS,）公布,下呼吸道感染处理指南尤其指出：,急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗,1,流感流行季节，怀疑流感者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现经典流感症状（发烧、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病,2,天内考虑抗病毒治疗,2,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,2,）,基层医院慢阻肺治疗与管理,第71页,氧 疗,调整氧流量以改进患者低氧血症,确保氧饱和度在,88-92%,为目标,Venturi,面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供氧流量更准确，但 患者耐受力差,氧疗,30-60,分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有,CO2,潴留或酸中毒,基层医院慢阻肺治疗与管理,第72页,不推荐使用呼吸兴奋剂,73,机械通气支持,73,.BMJ;326:185.Am J Respir Crit Care Med;161:1450-8.,Am J Respir Crit Care Med;163(1):283-91.,有创机械通气,（经过经口气管插管或气管切开）,无创通气,（经过鼻或面罩）,含有以下最少一项,呼吸性酸中毒（动脉,pH7.35,和,/,或,PaCO245 mmHg,）,严重呼吸困难且含有呼吸肌疲劳或呼吸功增加临床征象，或二者皆存在。,不能耐受,NIV,或,NIV,失败,呼吸或心跳骤停,呼吸暂停造成意识丧失或窒息,意识含糊、镇静无效精神运动性躁动,严重误吸,连续性气道分泌物排出困难,心率,50,次,/,分且反应迟钝,严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效,严重室性心律失常,危及生命低氧血症，且患者不能耐受,NIV,基层医院慢阻肺治疗与管理,第73页,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重定义和诱因,1,慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗,2,慢阻肺急性加重临床严重程度评定,3,慢阻肺急性加重治疗,4,慢阻肺急性加重治疗后随访和预防,5,基层医院慢阻肺治疗与管理,第74页,慢阻肺急性加重出院后随访,早期随访：出院后,1,个月内,全面评价患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。,进一步随访：出院后,3,个月,确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维指标如,BODE,指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。,基层医院慢阻肺治疗与管理,第75页,干预种类,干预方法,支气管扩张剂,LABAs,LAMAs,LABA+LAMA,含激素治疗方案,LABA+ICS,LABA+LAMA+ICS,抗炎（非激素）,罗氟司特,抗感染药品,疫苗,长久大环内酯类,粘液调整剂,N-,乙酰半胱氨酸,羧甲司坦,其它,戒烟,康复,肺减容,预防慢阻肺急性加重干预办法,基层医院慢阻肺治疗与管理,第76页,目录,CONTENTS,定义和概述,诊疗和评定,治疗和管理目标,稳定时治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺,共患疾病,基层医院慢阻肺治疗与管理,第77页,慢阻肺合并症,常见合并症包含心血管疾病、骨骼肌功效障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑,/,抑郁心理障碍、肺癌,慢阻肺常发生于长久吸烟中老年人，所以常不一样程度合并与吸烟、老龄相关其它疾病,慢阻肺本身引发显著肺外（全身）效应,慢阻肺可增加罹患其它疾病风险,合并症不应该改变慢阻肺治疗,基层医院慢阻肺治疗与管理,第78页,基层医院慢阻肺治疗与管理,第79页,