有机磷中毒个案查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,秋记与你分享,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,责任护士：王志栋,ICU个案查房,有机磷农药中毒患者重症监护,责任护士：王志栋,1,.,有机磷中毒机制及临床表现,阿托品化及阿托品中毒区别,重点护理操作,解毒剂作用,知识要点,有机磷农药中毒患者重症监护,2,.,有机磷中毒机制及临床表现,我国有机磷酸酯类杀虫剂使用概况,有机磷酸酯类还作为化学战剂的神经性毒剂,有机磷酸酯类杀虫剂约占杀虫剂的,70%,高毒品种又占有机磷酸酯类杀虫剂的,70%,前言,3,.,按毒性程度（,LD50,）可分为：,1.,剧毒（,肾脏,肺,脾,透过血脑屏障,代谢,氧化毒性增强,（活化作用）,水解毒性减低,（解毒作用）,吸收与代谢,4.,4.,12,.,M样作用,N样作用,中枢神经样作用,表现,靶细胞,乙酰胆碱,乙酰胆碱酶,有机磷,受体,M受体,N受体,中枢系统,中毒机制和临床表现,4.,5.,13,.,Ach,与,AchE,复合物,胆碱,乙酸,乙酰化,AchE,乙酰水解酶,有机磷农药,磷酰化胆碱酯酶,Ach,胆碱酯酶,酶解部位,阴离子部位,突触小泡,胆碱能神经末梢,有机,磷农,药中,毒机,制,老化,单烷氧基磷酰化AchE,单烷基磷酰化AchE,14,.,神经末梢,突触间隙,突触后,膜受体,有机,磷农,药中,毒机,制,15,.,乙酰胆碱受体的分布情况,1,、,M,受体：,M1,型：神经系统,M2,型主在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的,效应器细胞膜上,M3,型：外分泌腺上,2,、,N,受体：,N1,型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元兴奋,N2,型：终板膜上，骨骼肌收缩。,3,、在中枢神经系统中，,M,、,N,型受体也分布广泛。,16,.,1）、M样作用,A、眼：缩瞳、眼内压降低、调节痉挛、眼痛、视力下降,B、腺体：分泌增多，口吐白沫、大汗淋漓,C、呼吸系统：腺体分泌、支气管收缩、呼吸困难,D、消化系统：平滑肌收缩、恶心、呕吐、大便失禁、腹泻,E、泌尿系统：逼尿肌收缩，小便失禁。,F、循环系统：心率下降、血压下降,急性中毒临床表现,17,.,1）、M样作用,A、眼：,缩瞳,、眼内压降低、调节痉挛、眼痛、视力下降,B、腺体：,分泌增多，口吐白沫、大汗淋漓,C、呼吸系统：,腺体分泌,、支气管收缩、,呼吸困难,D、消化系统：平滑肌收缩、,恶心、呕吐、大便失禁、腹泻,E、泌尿系统：逼尿肌收缩，,小便失禁,。,F、循环系统：,心率下降、血压下降,急性中毒临床表现,18,.,2）、N样作用,N1：使节后神经纤维兴奋，产生神经系统功能紊乱,N2：骨骼肌兴奋，,肌束颤动。而后转入肌无力，产生呼吸肌麻痹,3）、中枢神经系统症状：开始,兴奋,，后转入,麻痹,4）、植物神经系统症状：,血压升高，心率加快，病情进展时出现心率减慢，心律失常,急性中毒临床表现,19,.,急,性,中,毒,临,床,表现,20,.,急性中毒临床表现,中 枢 神 经 系 统,运动神经,Ach,骨骼肌收缩,Ach,Ach,睫状肌收缩,平滑肌收缩,腺体分泌增加,瞳孔括约肌收缩,心血管活动抑制,副交感神经,Ach,汗腺分泌增加,交感神经,Ach,Ach,肾上腺,NA,心、血管、平滑肌,2,烟碱样症状：,心动过速、血压升高；,兴奋,(,全身紧束感，肌束震颤等,),抑制,(,呼吸肌麻痹等,),1,毒蕈碱样症状：,恶心、呕吐、腹痛、腹泻；,呼吸道痉挛、分泌物增多；,流涎、多汗；,视物模糊、瞳孔缩小；,严重者肺水肿、大小便失禁；,3,中枢神经系统症状：,头痛、头昏，乏力，烦躁；,昏迷、抽搐、脑水肿；,呼吸麻痹等危及生命,Ach,乙酰胆碱；,NA,去甲肾上腺素,21,.,临床表现,2、慢性中毒：长期接触农药的人，血中胆碱酯酶活性降低,3、致敏作用和皮肤损害：支哮，皮炎,22,.,临床表现,中间综合征,：,发生于中毒后,2496h,或,27d,，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征,主,要表现以,肌无力为突出,，涉及颈肌，肢体近,端肌，颅神经,-,和,所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。,表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,23,.,临床表现,迟发性多发性神经病,：,有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。,趾端发麻、疼痛。脚不能着地，手不能触物，2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。,24,.,临床表现,中毒后反跳,：,某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。,残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药 过早所致。,25,.,临床表现,中毒性心肌炎,急性胃粘膜病变,中毒性肝炎,急性胰腺炎,中毒性肾炎,26,.,临床诊断,1.有机磷农药接触史或口服史。,2.典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。,3.阳性的实验室检查结果。,（1）,全血胆碱酯酶活性测定,。,（2）毒物检测。,（3）尿中有机磷代谢产物测定。,6.,27,.,诊断分级,临床症状,全血或红细胞,ChE,活性,接触反应,轻度的毒蕈碱症状或（和）中枢神经症状,70,以下,急性轻度中毒,短时间接触大量有机磷，,24h,内出现上述症状,50,70,急性中度中毒,轻度中毒的基础上，出现烟碱样症状,30,50,急性重度中毒,除胆碱能兴奋外，出现肺水肿、昏迷、呼衰、脑水肿其中之一,30,以下,中间期肌无力综合征,急性中毒后,1,4d,，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力表现,一般,30,以下迟发性多发性周围神经病,急性重度重度症状消失后,2,3w,，出现感觉、运动型多发性周围神经病，神经肌电图示神经原性损害,可正常,28,.,终止,接触,清除尚未,吸收的毒物,促进已吸,收毒物排出,解毒剂,的应用,综合,对症治疗,治疗措施,7.,7.,29,.,清洗方式,最好是冲洗,脱去污,染衣物,用微温清水,肥皂水清洗,皮肤、毛发,指甲,将中毒者撤,离中毒现场,终止接触,7.1,7.1,30,.,催吐,导泻,洗胃,清除尚未吸收的毒物,用于清醒病人,方法：1.用手指压舌根，碰触扁桃体，产生呕吐反应。,2.双手压胃部以下位置。3.轻拍背部胃的位置,7.2,31,.,时机：,1.越早越好,2.服毒后0.5H后最佳,方法：,1.注射器人工,2.灌肠袋重力,3.自动洗胃机,4.洗胃联合胃肠减压,频次：,72小时内1-3次，,提倡反复洗胃。,洗胃液体,：,1.用1：5000高锰,酸钾或2的小苏,打洗胃最佳。,2.敌百虫禁用,3.采用温开水安全,4.口服补液盐,液体温度：,一般在2530。,体位：,左侧卧位最佳，,必要时变换体,位和轻压胃部,彻底洗胃的指标,1.洗出胃液清澈，,无农药气味；,2.用高锰酸钾洗胃时，,洗出胃液除清澈、,无异味外，其颜色,与进胃时颜色一致，,即紫红色；,3.如条件允许，应,测定洗出胃液的,农药浓度，以测不,到农药为准。,洗胃,32,.,三“管”齐下,大黄最佳,导泻液体1.20硫酸钠或硫酸镁,2.20甘露醇,3.大黄,4.开塞露,方法：,1.胃管注入,2.灌肠,3.按摩乙状结肠区，,刺激了肠蠕动，加,速毒物的排泄,重度有机磷农药中毒大黄导泻合理用量的护理研究,2004 重度有机磷农药中毒甘露醇导泻合理用量的护理研究,导泻,33,.,血液灌流,血液灌流+血滤,用于中毒时间过长，胆碱酯酶已经大部分老化的患者。,置换新鲜全血,置换新鲜血浆,血液灌流+透析,促进已吸收毒物排出,7.3,强化利尿,血液净化,大出大入，口服或静滴液体，增加尿量促进毒物排出,静推或静滴呋塞米或20甘露醇,静滴碳酸氢钠，碱化尿液，增加毒物的排出,血液置换,34,.,滴定治疗,长托宁临床效果,最佳,7.4,解毒剂的应用,阿托品,：,用法：1.持续泵入 2.静脉滴入 3.间断静推,用量：因人而异，要求达到阿托品化,654-2,长托宁,：新型药物。,抗胆碱药,胆碱酯酶活化剂,有,氯解磷定、碘解磷定、双复磷,等以早期、足量、重复给药为原则。,不可与碱性药物配伍，稀释后缓慢静脉注射。,观察常见的副反应。如：眩晕，视物模糊，血压升高等。,剂量过大引起中毒反而抑制胆碱酯酶活性，出现呼吸抑制、肌颤甚至昏迷。,35,.,M1胆碱受体阻断药：,阿托品,哌仑西平,M胆碱受体阻断药,M2胆碱受体阻断药：,阿托品,M3胆碱受体阻断药：,阿托品、,异丙基阿托品,N1胆碱受体阻断药,N胆碱受体阻断药,美加明（用于降血压）,N2胆碱受体阻断药,琥珀胆碱、阿曲库胺,阿托品作用,36,.,老化,单烷基/单烷氧基磷酰化,AChE,无效,解磷定,酶的复活,AChE,磷酰化,解磷定,+,R-P-(O-Ser)-,AChE,磷酰化ChE,解磷定,解磷定,有机磷,磷酰化解磷定,（阻止有机磷酸酯类,继续抑制AChE活性）,解磷定作用,37,.,氯解磷定,（胆碱酯酶复活药）,联 合 用 药,阿托品,（M受体阻断药）,M样症状,N样症状,中枢症状,有机磷中、重度中毒时必须将两种药物联合应用。,38,.,阿托品中毒,阿托品化,有机磷中毒,神经系统,谵妄幻觉抽搐昏,迷,意识开始清,醒,表情淡漠、昏,迷,或抽搐,皮肤,颜面绯,红,、,干,燥,颜面潮,红,、,干,燥,苍,白,、潮,湿,曈孔,极度放,大,由小扩,大,不再缩小,缩,小,直到濒死时才扩大,体温,高热,39,0,以上,无高热,37,-,38.5,0,c,无高热,心率,心动,过,速,90-100,次,/,分，,快,心率,慢,阿托品化与阿托品中毒的区别,小白慢湿迷,大红快干醒,大红过干迷,39,.,“假阿托品化”即阿托品用量不足却出现瞳孔散,大、烦躁不安、心率加快等阿托品化指征。,出现“假阿托品化”时误认为已达阿托品化，减量过早，,很容易造成反跳。,造成此现象的原因有：,部分中毒者发现早，就诊快，毒物吸收尚未达高峰，,短时间内注射阿托品后即出现明显的阿托品化表现。,但随着毒物的继续吸收，逐渐显示阿托品用量不足。,膀胱胀满急需排尿时可烦躁不安。,脑水肿时，患者可因头痛、恶心呕吐等出现烦躁不安。,中毒后机体在应激状态下交感-肾上腺系统紧张性增高，,出现心率加快、烦躁不安等。,40,.,7.5,综合对症治疗,呼吸衰竭,中毒反跳的监护,急性脑水肿,中间综合症的监护,迟发性多神经病的监护,中毒性心肌炎、,急性胰腺炎等,41,.,农药使用指导,农药瓶回收,7.6,预防中毒,42,.,农药可湿性粉剂全封闭生产线,7.6,7.6,43,.,农药喷洒时的防护,7.6,44,.,农药安全使用操作规程,施用农药时,穿戴防护衣物,不可吸烟或进食,勿用破漏的喷药用具,早晨或傍晚施药,避免中午或天气炎热时喷药,喷嘴阻塞时，勿用口去清除,不可逆风喷药,勿让未成年人施用农药,调配农药时,要穿戴防护衣物,勿使用家庭器具调配,勿污染水源,7.6,45,.,农药安全使用操作规程,施用农药后,以大量的水及肥皂,彻底清洗身体暴露部位,勿随意丢弃未用完的农药及其空容器,勿将用剩的农药倾倒在河流或池塘中,7.6,46,.,7.6,对农民进行医学知识的宣讲,47,.,敬请各位老师批评指正！,48,.,