1、《建设用地规划许可证》申请表（市政工程）
项目总编号： 编 号： 市政地证申字( ) 号
收 件 人： 收件日期： 年 月 日
建设单位
（盖章）
单位名称
单位地址
邮政编码
法定委托人
电话
法人代表或单位负责人
电话
建设工程计划
申请用地类型
□新申请用地□迁建用地□原地扩建用地□改变用地性质□出让转让用地
项目名称
批准机关
批准文号
投资总额
万元
当年投资
万元
建筑面积
m2
项目等级
2、□国家重点 □省重点 □市重点 □一般工程
建设工程
性质
□住宅(□商品房□经济适用房)□行政办公□商业金融□文化娱乐□体育□医疗卫生□大专院校□科研设计□中小学□幼托□工业□仓储库场□市政公用设施□其他
申请用地现状情况
用地位置
用地面积
m2
建设用地四至范围
东：
南：
西：
北：
现
状
情
况
使用单位
用地面积
用地性质
土地权属
□集体 □国有
现状建筑情况
(类别、面积)
市政设施
（地上、地下）
保护设施
其他
选址意见书编号
地选书字( ) 号
3、
规划设计要求通知书编号
规要通字( ) 号
送审的文件、图纸清单
编号
文 件 名 称
应收份数
实收份数
备 注
1
办事人、申请人身份证明
1
2
书面申请
2
3
《建设用地规划许可证申请表》
2
4
市规划局核发的《建设项目选址意见书》及规划设计条件通知书复印件
2
5
1:500地形图（附电子文件）
3
6
界址点成果表
3
7
规划用图（附电子文件）
3
8
有关建设工程的计划批准文件
2
2
4、
说明：
一、凡属下列建设项目应申请《建设用地规划许可证》：
1、新建、迁建、扩建市政交通工程需要使用土地的；
2、新建、迁建、扩建市政管线工程需要使用土地的。
二、随同本申请表应附送下列图纸、文件：
1、新建、迁建单位需使用土地的，原址扩建需要使用本单位以外的土地或者需要改变本单位土地使用性质的，提交以下资料：
（1）办事人、申请人身份证明；
（2）书面申请；
（3）市规划局核发的《建设项目选址意见书》及规划设计条件通知书复印件；
（4）具有测量资质部门实测的1：500地形图、界址点成果表及规划用图；
（5）有关建设工程的计划批准文件；
（6）其他需要说明的图纸、文件等。
三、本表上述应由建设单位如实填写，如由于填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，其后果均由建设单位负责。
秦皇岛市规划局制
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
