糖尿病监测与管理--.ppt

糖尿病监测与糖尿病监测与目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理中国糖尿病现状流行特点中国糖尿病现状流行特点 1 1、发病率增高、发病率增高在在2020岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%9.7%糖尿病前期的比例更高达糖尿病前期的比例更高达15.5%15.5%每四个成年人中就有一个患有糖尿病或糖尿病前期每四个成年人中就有一个患有糖尿病或糖尿病前期我国已超过印度成糖尿病第一大国我国已超过印度成糖尿病第一大国中国最新流行病学调查显示：中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率20102010年中华医学会糖尿病分会课题组在年中华医学会糖尿病分会课题组在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表发表论文，披露我国论文，披露我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.481.48亿亿1.我国新诊断的2型糖尿病患者中，41%仍然是传统的“因症状就医发现糖尿病”，38%通过查体发现，20%在诊疗其它疾病时发现，仅有1%是社区筛查发现的。2.我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育2 2、诊断率低、诊断率低1.血糖达标率定义为：T2DM患者血糖指标空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（P2hPG）、糖化血红蛋白（HbALc）的控制达标情况，2.达标：FPG4.4-6.1(mmol/L)、P2hPG4.4-8.1(mmol/L)、HbALc6.5(%);尚可：FPG6.2-7(mmol/L)、P2hPG8.2-10(mmol/L)、HbALc6.5-7.5(%)；差：FPG7.0(mmol/L)、P2hPG10(mmol/L)、HbALc7.5(%)3.据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（90%），T1DM约占5；其它类型糖尿病仅占0.7；GDM患病率接近5%(城市)。2、经济发达程度与糖尿病患病率有关3、未诊断的糖尿病比例高于发达国家4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素5、表型特点：我国T2DM患者的平均BMI约在25kg/m2左右，餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。6、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理高危人群高危人群 有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，静坐生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。2 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 不可改变因素不可改变因素可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种族超重肥胖与体力活动减少妊娠期糖尿病（GDM）史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）致糖尿病药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病环境糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 心血管疾病心血管疾病中风中风下肢血管病变下肢血管病变神经病变神经病变肾脏病变肾脏病变眼睛病变眼睛病变 微血管病变微血管病变 大血管病变大血管病变糖糖尿尿病病足足糖尿病风险评估糖尿病风险评估社区预防社区预防2型糖尿病的初级方案应包括：型糖尿病的初级方案应包括：1.针对社会中高危人群（如针对社会中高危人群（如IGR活代谢综合征）的方案活代谢综合征）的方案 2.一般人群的方案，并重点筛查高危人群一般人群的方案，并重点筛查高危人群糖尿病前期：糖尿病前期：1.FPG5.6-6.9mmol/L，2.PGTT试验中试验中2小时小时PG7.8-11.0mmol/L，3.HbA1c5.7-6.1%目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)*符合以下标准之一，在次日复诊仍复合三条标准之一者1.糖尿病症状并且随机血糖2.空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1(200)7.0(126)11.1(200)注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L(220mg/dl)；IGT：2小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-220mg/dl)；IGT：2小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。2010年美国糖尿病学会提出新诊断标准年美国糖尿病学会提出新诊断标准 糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%6.5%糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病的分型糖尿病的分型 1型糖尿病型糖尿病a)免疫介导自身免疫性1型临床表现变化大临床表现变化大轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷自身抗体阳性自身抗体阳性b)特发性起病急起病急胰岛胰岛B B细胞功能明显减退甚至衰竭细胞功能明显减退甚至衰竭临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒但病程中但病程中B B细胞功能可能好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗细胞功能可能好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗糖尿病的分型糖尿病的分型 2型糖尿病型糖尿病多见于成人，常40岁以后起病在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致很少出现DKA，在感染等应激情况下也可发生DKA病程早期可不用胰岛素治疗1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，症状明显缓慢起病，症状不明显临床特点体重下降多饮多尿烦渴肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑褐皮病多囊卵巢综合症酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性GAD抗体阳性ICA512阳性ICA阴性GAD抗体阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式，口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无糖尿病的分型糖尿病的分型 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者，即妊娠期间诊断的糖尿病分娩后血糖可恢复正常，若干年后发生T2DM的危险性增高产后6周复查，确定分型糖尿病的分型糖尿病的分型 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病胰岛B细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征 注意：患有肝炎、肝硬化等肝脏疾病，应激状态下，饥饿时和慢性疾病患者服用一些影响糖代谢的药物，如口服避孕药、阿司匹林等，以及一些内分泌性疾病均可带来血糖升高，如去掉这些因素，血糖便可恢复正常。因此，体检发现血糖升高时，一定要排除引起血糖升高的上述因素，确诊为糖尿病后，方可有针对性地口服降糖药物目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病高危人群的早期筛查技术糖尿病高危人群的早期筛查技术空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白糖化血红蛋白体检常用门诊常用中国糖尿病防治指南2013版筛查注意事项筛查注意事项1.1.仅检测空腹血糖会有漏诊的可能性。仅检测空腹血糖会有漏诊的可能性。2.2.推荐推荐OGTTOGTT，但该试验繁琐、时间久，影响其他需要，但该试验繁琐、时间久，影响其他需要 空腹的检查。空腹的检查。3.3.筛查结果正常，筛查结果正常，3 3年后重复检查。年后重复检查。4.4.对对4545岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。5.5.妊娠妇女应在妊娠妊娠妇女应在妊娠24-2824-28周进行周进行OGTTOGTT筛查。筛查。危险因素的分值分布情况危险因素的分值分布情况项目项目分值分布分值分布年龄（岁）年龄（岁）45=045=0分；分；4554=24554=2分；分；5564=35564=3分分BMIBMI（KG/KG/）25=025=0分；分；2530=12530=1分；分；30=330=3分分腰围（）腰围（）男男94=094=0分；分；94102=394102=3分；分；102=4102=4分分女女80=080=0分；分；8088=38088=3分；分；88=488=4分分是否服用降压药是否服用降压药否否=0=0分分 是是=2=2分分每周体育活动时间每周体育活动时间44小时小时/周周=0=0分；分；44小时小时/周周=2=2分分每日食用蔬菜水果每日食用蔬菜水果是是=0=0分；否分；否=1=1分分既往血糖情况既往血糖情况无异常无异常=0=0分，诊断为糖尿病或隐性糖尿病分，诊断为糖尿病或隐性糖尿病=5=5分分五、目前体检中心可用于糖尿病筛查技术 概念概念一级预防预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2 2型糖尿型糖尿病的发生。病的发生。二级预防在已诊断的在已诊断的2 2型糖尿病患者中预防型糖尿病患者中预防2 2型糖尿病并发症的发生和发展。型糖尿病并发症的发生和发展。三级预防减少减少2 2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2 2型糖型糖尿病患者的生活质量。尿病患者的生活质量。2型糖尿病一级预防的策略型糖尿病一级预防的策略（一）（一）2 2型糖尿病的干预策略型糖尿病的干预策略1.通过健康教育和健康促进手段，让社区人群了解糖尿病的相关知识。2.提倡和鼓励社区人群采取健康的生活方式。3.限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。（二）糖尿病（二）糖尿病高危人群高危人群的筛查的筛查预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。1）强调生活方式干预为主，药物干预为辅2）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%3）至少减少每日总热量400-500 kcal4）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下5）体力活动增加到250-300分钟/周 2型糖尿病二级预防的策略型糖尿病二级预防的策略 1）控制血糖、血压及调脂；饮食控制、运动；血糖监测、病人自我管理等综合性干预措施，力求糖尿病治疗的全面达标。2）降少慢性并发症发生，降低糖尿病残疾率、死亡率。2型糖尿病三级预防的策略型糖尿病三级预防的策略 药物干预预防药物干预预防2 2型糖尿病型糖尿病 有证据表明二甲双胍二甲双胍、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物（类药物（TZDTZD）和减肥药奥利司他奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理血糖监测是糖尿病管理中的重要手段血糖监测是糖尿病管理中的重要手段 血糖监测对于判断血糖控制水平及其与糖代谢紊乱相关疾病的诊断有重要意义，并能有效地监控病情的变化和治疗效果，是调整治疗方案的重要参考。所有的糖尿病患者都可以从血糖监测中获益，故建议有下列情况者一定要监测血糖水平：1.使用胰岛素或口服降糖药治疗者；2.正在进行胰岛素强化治疗者；3.妊娠期；4.血糖控制不佳者5.有严重低血糖者；6.血糖水平很高导致糖尿病痛症者；7.没有明显症状的低血糖者。血糖检测的方法血糖检测的方法 目前临床用于检测血糖的指标主要:1.瞬间血糖(空腹血糖，餐后2小时血糖）2.动态血糖监测系统（ContinuousGlucoseMonitoringSystem，CGMS），3.糖化血红蛋白（HbA1c）4.糖化血清白蛋白（GlycatedAlbumin，GA）5.尿糖6.糖尿病风险评估系统血糖控制的目标血糖控制的目标 血糖理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。2010年中国2型糖尿病防治指南中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标目标值目标值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）#空空 腹腹 非空腹非空腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0(40mg/dl）1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 合并冠心病 2.6（100mg/dl）1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女性2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率50岁或女性60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者）的糖尿病患者应使用小剂量（75-150mg/天）阿司匹林作为心血管事件一级预防措施。目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理基本原则基本原则终身的密切医疗关注近期目标：控制血糖控制血糖防止急性并发症防止急性并发症远期目标：预防慢性并发症预防慢性并发症提高生活质量和延长寿命提高生活质量和延长寿命个体化指导 糖尿病生活方式指导糖尿病生活方式指导 生活方式的改变，比如进行规律的锻炼，健康的饮食，减少酒精摄入和戒烟，在改善血糖控制方面的重要性不可低估。在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重。对于减轻体重，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内（至少1年）是有效的。对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）并适时调整降糖治疗。体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分，同时最有助于保持减重。糖尿病医学营养指导糖尿病医学营养指导 医学营养治疗（MedicalNutritionTherapy，MNT）的目的在于消除高血糖症状，避免因药物治疗（胰岛素，磺脲类口服降糖药）引起的低血糖；降低总体血糖，减少血糖波动；避免动脉硬化的食品或可能加速糖尿病并发症的因素（如大量蛋白质的摄入与糖尿病肾病）；使肥胖患者减轻体重进而改善胰岛素抵抗、高血糖和脂代谢异常。这对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的医学营养治疗，如果能在熟悉糖尿病内容的注册营养师指导下完成更好。医学营养治疗的目标医学营养治疗的目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重体力活动指导体力活动指导运动治疗应在医生指导下进行。血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。体力活动指导体力活动指导较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善30。运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯及时病人调整食物及药物，以免发生低血糖。戒烟戒烟吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。口服降糖药物口服降糖药物磺脲类药物磺脲类药物可导致低血糖可导致低血糖体重增加体重增加格列奈类药物格列奈类药物二甲双胍二甲双胍单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖主要副作用：胃肠道反应主要副作用：胃肠道反应严重副作用：诱发乳酸酸中毒严重副作用：诱发乳酸酸中毒注意适应症注意适应症口服降糖药物口服降糖药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖增加骨折和心衰风险增加骨折和心衰风险注意适应症注意适应症-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者不增加体重不增加体重可联合使用可联合使用胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗T1DMT1DM发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗T2DMT2DM一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1cHbA1c仍大于仍大于7.0%7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。时，可考虑启动胰岛素治疗。新发且与新发且与T1DMT1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。一线治疗药物。病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。素治疗。胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素 或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或生生活活方方式式干干预预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或自我血糖监测自我血糖监测指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差或病情危重者应每天监测血糖控制差或病情危重者应每天监测 4-7 4-7次；当病情稳定或已达标次；当病情稳定或已达标时可监测时可监测1-21-2天天/周。周。胰岛素治疗者初始阶段至少监测血糖胰岛素治疗者初始阶段至少监测血糖5 5次次/日，达标后日，达标后2-42-4次次/日；日；使用口服药和生活方式干预者达标后监测血糖使用口服药和生活方式干预者达标后监测血糖2-42-4次次/周。周。手术治疗的适应症手术治疗的适应症BMI35kg/m2BMI35kg/m2，伴，伴2 2型糖尿病；型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2BMI32-34.9kg/m2，伴，伴2 2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗素治疗6 6个月以上个月以上A1c7%A1c7%；年龄在年龄在18-6018-60岁之间；岁之间；2 2型糖尿病病程型糖尿病病程55年；年；胰岛自身免疫抗体测定阴性，胰岛自身免疫抗体测定阴性，CC肽水平不低于肽水平不低于0.3mg/L0.3mg/L；无其他腹部手术的禁忌症。无其他腹部手术的禁忌症。20092009年美国糖尿病学会年美国糖尿病学会（ADA)ADA)在在2 2型糖尿病治疗中正式将减型糖尿病治疗中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴肥手术列为治疗肥胖症伴2 2型糖尿病的措施之一。型糖尿病的措施之一。术式术式可调节胃束带术：属限制性手术。术后可调节胃束带术：属限制性手术。术后2 2年年2 2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率60%60%。胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访5 5年，年，2 2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率83%83%。目录目录 糖尿病的流行特点糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病并发症及其危险因素的管理防止糖尿病高血压的主要任务：提高防止糖尿病高血压的主要任务：提高“知晓率、治疗率、控制率知晓率、治疗率、控制率”控制血压的主要目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管控制血压的主要目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险疾病和死亡的危险 血压控制目标为血压控制目标为130/80mmHg130/80mmHg，不宜过低（，不宜过低（115/75mmHg115/75mmHg）为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以荐以ACEI ACEI 或或ARB ARB 为基础降压药物，可以联合使用为基础降压药物，可以联合使用CCBCCB、吲哒帕、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂。受体阻滞剂。高血压高血压T2DMT2DM血脂异常特点：血脂异常特点：TGTG升高，升高，HDL-CHDL-C降低降低ASCOT-LLAASCOT-LLA，CARDSCARDS等研究证明他汀类药物通过降低等研究证明他汀类药物通过降低TCTC和和LDL-LDL-CC水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。在进行调脂治疗时，应将降低在进行调脂治疗时，应将降低LDL-CLDL-C作为首要目标。作为首要目标。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。酒、限盐等。血脂异常血脂异常降脂药的应用降脂药的应用抗血小板治疗抗血小板治疗1010年心血管风险年心血管风险10%10%的糖尿病患者，常规小剂量的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d75150 mg/d）应用阿司匹林）应用阿司匹林1010年心血管风险为年心血管风险为5%10%5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司的患者，考虑应用小剂量阿司匹林匹林1010年心血管风险为年心血管风险为5%6060岁的糖尿病患者（西方国家岁的糖尿病患者（西方国家6565岁），包括岁），包括6060岁以前诊断和岁以前诊断和6060岁以后诊断为糖尿病者。岁以后诊断为糖尿病者。老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点1.1.绝大多数为绝大多数为T2DMT2DM2.2.常伴有明显的慢性并发症常伴有明显的慢性并发症3.3.部分以并发症为首发表现部分以并发症为首发表现4.4.少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。功能减退。5.5.部分存在潜在的伴随疾病。部分存在潜在的伴随疾病。老年糖尿病的并发症老年糖尿病的并发症急性并发症急性并发症为高血糖高渗状态，死亡率高。为高血糖高渗状态，死亡率高。老年糖尿病慢性并发症老年糖尿病慢性并发症（1 1）心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80%80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。老年糖尿病患者死于心血管合并症。（2 2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。增加。（3 3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。率明显增多。（4 4）部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限。限。注意事项注意事项老年糖尿病多属于老年糖尿病多属于2 2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：注意以下事项：应注意口服降糖药的适应症和禁忌症应注意口服降糖药的适应症和禁忌症在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人般成人。儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病筛查标准筛查标准(1)高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，BMI超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；高风险种族；表现胰岛素抵抗特征表现胰岛素抵抗特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等多囊卵巢综合症等)；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDMGDM(2)年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）(3)筛选频率：每隔3年