临床科室院感管理质量考核评分标准.doc

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皋兰县人民医院科室院感管理质量考核评分标准
受检科室： 时间： 总分：
项目
检 查 标 准
分值
考 核 细 则
扣分
组织管理
1. 组织与制度建设：
5分
查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完为止

1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识
2. 建立科室院感管理文档：
5分
查看资料，未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等
2.2 消毒效果监测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
无菌原则
严格执行无菌原则与操作规程：

实地查看，一项不合要求扣1.5分

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
15分
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.消毒剂使用不规范
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
消毒隔离
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：

实地查看，查看记录，一项不合要求扣1.6分

1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录
20分
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）
5. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
6.药杯、体温计等用后应立即清洁、消毒处理。各类监护仪器、医疗
器具等诊疗用品用后要清洁、消毒处理，血压计袖带每周清洗一次并保持清洁、备用。如有血液、体液污染及时清洗，并用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9. 病室保持洁净、空气新鲜，湿式清扫。每日通风换气2次，每次不少于30分钟，特殊情况进行紫外线空气消毒
10. 感染患者与非感染患者宜分室安置。同类感染病人可放置一室，对多重耐药菌如MRSA等特殊病原菌感染等应单间隔离
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
标准防护
1.工作人员了解标准防护的主要内容
10分
实地查看，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.5~1分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分

2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法及手卫生依从性
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识
6.职业暴露的及时报告和正确处理
抗菌药物使用
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征
10分
查看病历，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全酌情0.5~1分

2.正确执行围手术期抗感染药物的使用
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.已明确病毒感染者一般不用抗菌药物；医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识
5.抗菌药物使用率力争<60%.
感染病例管理
1.科室未出现医院感染暴发
15分
查看病历、记录，出现医院感染暴发该项不得分，院感病例每漏报1例扣1分，其它一项不合要求扣3分

2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告，病案首页相关项目填写齐全、规范
3.医院感染病例漏报率≤10%
4. 每月5日前将各项检测上报院感科
5、I类切口手术部位感染率≤0.5%
6、科室无医院感染暴发
消毒效果监测
各项监测达标：

查看报告、记录，每项占2分，不合格1项扣1分

1. 空气监测
10分
2. 物体表面监测
3. 医务人员手监测
4. 使用中消毒剂监测
5. 紫外线灯管照射强度监测每季度1次
医疗废物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
10分
查看记录，实地查看，1~5一项不合要求扣16分，第6项不合要求扣2分

2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，保存3年
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
6. 生活垃圾不得混入医疗废物

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