临床思维思考题.doc

①简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。
②临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？
③诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？

1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？
2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？
3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？

① 简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。
要素：
（一）临床实践  首先要从临床中学习，就是要多参加临床实践。因为临床医学是一门经验医学，是实践性极强的学科，它的理论来自于实践。临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和各种诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。
病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察
（二）科学思维  科学思维的含义：泛指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。其特点：具有客观性、精确性、可检验性、预见性和普适性。其意义有利于综合运用各种思维方法，面对新情况，解决新问题，从而有所发现、有所发明、有所创新。对临床的具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，年轻医生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使年轻医生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练无疑将事半功倍，受益终生。

诊断疾病的纲要
感性认识 理性认识

② 临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？
临床思维方法
（一）推理  推理法是在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法，突出推理性思维应用。
1．演绎推理 2．归纳推理  3．类比推理
（二）缜密思维：缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质，为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息时，经过较短时间的周密分析思考，产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价和搜集新的临床资料，最终获取更多的有助于证实诊断的依据。
（三）横向思维与纵向思维：纵向思维是垂直的、向纵深发展的、直线式的思维。纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维面比较宽，善于举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。

注意的问题
（一）现象与本质的关系在诊断过程中，应该透过现象（即患者的临床表现），分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质（即疾病的病理改变）。要求现象能反映本质，现象要与本质统一。
（二）主要与次要的矛盾 在疾病的发展过程中，患者的临床表现复杂、许多矛盾并存，相互间有主次之分。分析这些资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次，分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、有重点、有计划地进行诊断和治疗。务必把思路集中在某些次要症状上而延误诊断和治疗。主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的它们可以互相转化，因此在分析病情时要掌握疾病变化的相互关系和影响，主要矛盾予以及早解决，次要矛盾应注意观察、随访。在临床实践中只有抓住主要矛盾，才能做出正确的诊断。
（三）局部与整体的结合  局部与整体是客观事物普遍联系的一种形式。一切事物都是由各个局部构成的有机联系的整体，局部离不开整体，其二者既相互区别又相互联系、相互依赖及相互影响。不能把思维局限在某些局部变化，而忽略全身整体情况。
（四）典型与不典型的区别  疾病的特点有典型（具有代表性及某种永恒的性质）与不典型（不具有代表性、不具特征性）之分，大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成疾病临床表现不典型的因素有：①年老体弱患者；②疾病晚期患者；③治疗的干扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等。

③ 诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？
诊断思维的基本原则
（一）常见病与多发病原则 （二）一元论与多元论原则 （三）器质性与功能性疾病原则（四）可治性疾病诊断原则 （五）实事求是原则 （六）简化思维程序原则 

医疗诊断内容：
（一）病因诊断
 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称的诊断。如：风湿性心肌炎、病毒性肝炎等。
（二）病理形态诊断
   病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范围、性质及组织结构的改变。如：亚急性感染性心内膜炎右下肺炎等。
（三）病理生理诊断
  病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起脏器的功能改变。如：风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，右心功能不全（Ⅲ级）；慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症。
（四）疾病的分型与分期 
不少疾病有不同的型别与病期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊型，肝硬化有肝功能代偿期和肝功能失代偿期。
（五）并发症的诊断
 并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。
（六）伴发疾病诊断
 伴发疾病是指同时存在的、与主要疾病不相关的疾病，其对机体及主要疾病可能产生影响。如肺结核同时伴发牛皮癣，冠心病、心绞痛患者同时伴发慢性支气管炎。

1. 如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？
  1. 信息发出者  是信息沟通的主体，他不仅有目的地传播信息，选择所采用的语言和通道，还对传出的信息进行加工、组织成便于传递的形式即编码。 2. 信息  是指沟通的内容，表达沟通主体的观念、需要、愿望、消息等，通常有4种形态：数据、文本、声音、图像。 信息可能是简单明了的，也可能是含蓄隐藏的，在沟通中扮演重要角色，其真伪性及意义为发出者和接收者所辨认和理解。
3. 通道  即信息传递的途径，信息必须载入讯道才能存在和传递，声、光、电、动物、人以及报纸、书刊电影、电视等，都是信息传递的媒介。而人是沟通所需的最基本通道，包括语言器官、图片、图标、肢体语言、姿势、动作、表情、目光、触摸（如拍肩、握手等）、行为等等，沟通环节和渠道的通畅是有效沟通实施和取得成效的保障。
⑴身体运动和姿式⑵目光接触 ⑶面部表情 ⑷触摸 ⑸副言语
4、信息接受者  即接受信息的人，接受者接受信息以后，必须经过译码才能理解信息的内容。
5、环境  指沟通实施中的环境和心理背景，营造适宜的沟通外部环境，减少现场的干扰，有利于提高沟通的效果，保障信息传递不失真、少失量。

2. 人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？
分为语言沟通（Verbal Communication）和非语言沟通（Non-verbal Communication）。1. 语言沟通  是指以语词符号为载体实现的沟通，包括面对面口头沟通和电话、邮件、书信等非面对面沟通。2. 非语言沟通  是指通过某些媒体而不是讲话或文字如环境/标志、身体语言 （包括面部表情、身体运动和姿式、身体接触、目光接触、人际距离、衣着打扮等）、副语言（语气、语调、响度、速度、停顿、升调、降调的位置）等方式交流信息、进行沟通的过程，是提供解释内容的框架。3. 言语和非言语沟通的关系 　言语沟通和非言语沟通在人际沟通中往往起相互依存和补充的作用。有时以言语沟通为主,有时非言语沟通作用更大，很大程度上依赖于沟通情境等因素。但近些年来人们更重视和强调非言语的线索作用，言语和非言语沟通信息并非总是一致，有研究指出，当言语和副言语不一致时，对方主要依赖于副言语信息；当副言语和面部表情不一致时，则主要依赖于面部表情。
3. 临床实践中如何贯彻实施沟通技能？
  （一）语言艺术： 1. 三个适合（3R）  做到适时 （right time）、适量(right amount)、适度(right degree)，对不同交流对象通过合理选择交流双方对情境理解高度一致的时机，用清晰明了的语言表达和观点解释，真诚表白，才能达到良好的沟通效果。俗话讲“出门看天色，进门看脸色”，一个人心情好时，无所不乐；心情不好时，无所不愁可见，说话的适时为良好沟通的前提。适度体现在内容重点突出，避免漫无边际、无的放矢的交谈；语音语速的适度，避免咄咄逼人的负面效应。2. 得体性、激励性和风趣性  3. 适度的认同 
（二）倾听技巧 1. 有效倾听  2. 提问艺术
（三）反馈（feedback）反馈是学和教的核心基石。没有反馈，差的行为不能及时纠正，好的行为得不到进一步提高和巩固，就如在黑暗中射箭，不能瞄准确定靶点，也不能随时调整射箭的方向，从而绝不会取得好的成绩。有效的反馈能帮助我们对自己的行为进行思考，并加以改进和提高，从而促进临床核心能力的全面提升。因此，反馈是我们每日学习交流和临床技能的一部分，作为医生我们欢迎并期待反馈，这样能使医患沟通融洽和睦，大大减少临床实践中的纠纷和矛盾，提高工作效率和满意度。需指出的是，有效的反馈对接受的信息存在疑惑时，不应主观臆断，盲目猜测，妄下结论，而应首先提出自己的疑惑，从多个角度对信息进行逻辑思考和判断，积极进行逆向思考，搞清楚对方的意图，最终获得准确的反馈。
综上所述，要提高人际沟通能力，不仅要有较强的语言表达能力和良好的自身形象，还要善于了解、洞察他人的心理，用积极主动的态度，有意识地注重各种沟通技能的培养和实践，在工作中不断提高完善。