院感动线检查标准(肠道门诊).doc

攀钢总医院肠道门诊动线检查标准（总分：690分）
得分：
指标
检查要点
判定方法
标准分
得分
扣分原因
制度与规范
1.制定完善的发热门诊工作制度和工作流程，并能认真落实。
无制度及流程扣10分；未执行扣20分

2.建立传染病预检、分诊制度、流程。
20分

布局流程
与设施
1.设置相对独立，结构布局合理，分区清楚，便于患者就诊，符合医院感染预防与控制要求；有建筑布局平面图
未按要求划分污染区、潜在污染区、清洁区分区明确，标识清楚，交叉每项扣2分；无平面图扣2分
50分

2. 设置独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室。
每项扣2分

3.医务人员通道与病人通道分别设置；通道标识明确。
不符合要求扣5分

4.工作人员一览表(含学历、执业资格、职称、工作年限)；
无一览表扣5分；

5.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示
无公示扣2分

6、预检分诊处工作记录(场地、人员安排、登记本)
无工作记录扣8分；缺项扣2分

院感培训
1. 主治医师以上感染性疾病专业培训和内科学培训的记录
1.无培训内容扣20分
30分

2培训内容的落实情况
2.培训内容未落实扣10分（针对培训内容，落实到行为；不能查行为的，抽问1人，10分/人），

手卫生
1.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明
1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分
110分

2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指 。
2.不符要求扣5分

3、合格的手卫生设施及宣传图示（水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂），宣传图示不少于3张
3.一项未达到要求扣5分

4.干手方式必须使用一次性纸巾擦干双手。
4.未按要求执行扣10分

5.洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
5.现场查看医生、护士诊疗护理工作中6个时机洗手，一个时机未执行或执行不完整扣5分

6.科室有领取手卫生物品登记 （洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾）。
6.一项无登记扣2分。

消毒隔离
1.医务人员接触患者时应戴口罩，处理患者的血液、体液分泌物、呕吐物、排泄物、污染物时应戴手套、穿隔离衣；不同病种应及时更换隔离衣，防止污染。
1.看现场，不符要求扣18分
72分

2.对患者的分泌物、呕吐物、胸腔积液、腹水，用2000mg／L含氯消毒液消毒；
2.不符合要求扣18分

3、对污染物物品如弯盘、止血带双层黄色医用垃圾袋包装后与供应室交接；体温表用2000mg/l含氯消毒剂浸泡消毒。
3.不符合要求扣18分。

4.保持肠道门诊清洁，每日对肠道门诊设施、家具、台面用含氯消毒液擦拭，按要求做好紫外线消毒和登记。。
4.不符合要求扣18分。

无菌技术
1. 医务人员衣帽整齐，准备及操作过程中无菌观念强，医务人员掌握各项无菌技术操作。 进入各特殊区域着装符合相应要求
1.操作过程中实际检查，不合要求扣14分
53分

2.治疗室布局合理，清洁区、污染区分区明确；无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，无过期。
2.查看现场：不合要求扣15分，无菌物品过期一项倒扣20分

3.无菌物品一人一用一灭菌。
3. 不符合要求扣5分

4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，并做好记录。
4. 不符合要求扣5分

5.湿化瓶内应使用灭菌水。
5.现场检查使用情况， 与院感科的监测结果对照，不合要求扣14分

一次性
无菌医疗用品
管理
1.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；　
现场查看，
一项不符扣5分。一次性医疗用品过期一项倒扣20分。
20分

2.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒进入，有效期内使用。

3.一次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。

4.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

5.若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时妥当处理，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。.
如实上报加 7分、留样送检加7分、
记录加6分

医疗废物
处理
1.严格执行《医疗废物管理制度》
1.落实每个卫生员是否知晓，不知晓扣9分，并考核护士长、卫生员
45分

2.病人及疑似病人所产生的生活垃圾，应按医疗废物处理，封闭后按流程运送。
2.不符合要求扣20分

3.垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。
3.不符合要求扣7分

4.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
4.现场检查，不符合要求扣9分

院感监测
1.紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测有灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，当强度低于70UW/CM2，及时更换紫外线灯管，有记录结果并保存。
1. 检查紫外线登记本，未登记扣10分，未及时更换紫外线灯管扣10分，询问护士更换灯管的时间不知晓扣10分。
80分

2.有空气、物表表面和医护人员手的监测；每月一次，有原始资料，超标后有追踪及整改措施、记录。
2.不知晓监测过程及结果扣20分，无追踪及整改扣10分

3.有使用中消毒剂的监测报告：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季度一次，细菌含量小于或等于100fu/ml，均不得检出致病性微生物。化学监测:含氯消毒液有效浓度监测每日一次，2%的戊二醛有效浓度每周监测一次，有记录结果并保存。
3.无监测原始资料
扣20分

职业暴露
与防护
1.各区域有醒目的职业防护警示标识，
1.规定区域一处无扣10分
140分

2、工作流程中遵从职业防护，随机抽查2名医务人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质的工作人员，戴手套率。
2. 工作流程中未落实职业防护措施扣15分/人

3、按要求配备基本防护用品（帽子、口罩、手套、鞋套、隔离衣、护目镜、洗眼装置等），并合理使用各类防护用品。
3、未配备防护用品扣10分，观察1名医务人员不合要求扣10分/人

4.当发生职业暴露时，科室如实填写职业暴露情况报表，对出现的职业防护问题有分析和改进措施。
4.未如实上报扣10分，无分析、改进措施扣10分，抽问医生、护士各1名对职业暴露处理流程，不知晓扣10分/人

5.有职业暴露登记表
5.无登记扣5分

6.科室有防护用品清单；定量、定位置放置，标识清楚；医务人员知晓放置地点。
6.一项不合要求扣2分

传染病管理
1、传染病制度：传染病管理的相关制度、管理办法、组织机构、工作规范、岗位职责。
抽问医、护各一名，不知晓扣10分/人
70分

2、传染病报告质量：报告率、及时报告率、报告卡填写完整率、准确率均达到100%；要求填写症状、实验室检查结果
抽查5例报告卡不符合要求每例扣5分

3、门诊日志设置及规范使用情况（门诊日志至少要包括：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名/初步诊断、发病日期、初诊或复诊等9项）
抽查一周门诊日志：无连续性扣5分；项目缺1项扣1分；登记完整率小于90%扣5分；准确率小于90%扣5分

总 分
690分