“肝癌早诊早治项目”筛查诊治知情同意书.doc

附件3-1:
姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|
地址_________________________________

肝癌筛查知情同意书

肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以与时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。

检查和诊断过程
我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对可疑或确诊的病人，我们会与时建议进行相应的临床治疗。

参加检查的好处
按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。

参加检查和诊治的风险
采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会与时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。

保密原则
您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。

自愿原则
检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员与时联系。
联系医生： 联系电话： ；地址： 。

自我声明
我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。

参加人员签字：____________________ 日期： 年 月 日

证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。

证人签字：____________________ 日期： 年 月 日
附件3-2:
“早诊早治项目”健康基线调查
姓名:_________________________ 调查对象顺序号: |__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|
性别:(男--1,女--2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
地址：_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队 联系电话： _____________________
身份证号码: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 调查员____________

39 / 24

1.一般情况：

1.1 婚姻状况： |___|
(0 = 未婚, 1 = 已婚, 2 = 离异, 3 = 丧偶)

1.2 你最高受过何等教育： |___|
(0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专与以上)

1.3 你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元/年

2. 饮水情况:

2.1 你的饮水主要来源于： 目前 |___| 20年前 |___|
( 1 =沟塘水 2 =河水 3 浅井水
4 =深井水 5 = 自来水（经处理）)

3.吸烟情况: (0=否, 1=是)
类型
是/否
每天/月吸多少?
共吸了多少年?
3.1 纸烟
|__|
|__|__|支/天
|__|__|年
3.2 烟叶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年

4.饮酒情况: (0=否, 1=是)
类型
是/否
每天喝多少?
共喝多少年
4.1 啤酒
|__|
|__|__|__|__|毫升/天
|__|__|年
4.2 米酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
4.3 烧酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
4.4 果酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
4.5 其它酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年

5.饮茶情况: (0=否, 1=是)
类型
是/否
每月喝多少?
共喝了多少年?
5.1 花茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
5.2 绿茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
5.3 红茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年

6. 饮食习惯:(最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)
食品名称
次/周
次/月
次/年
持续几月
6.1 新鲜蔬菜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.2 新鲜水果
|__|__|
|__|
|__|__|
|
6.3 肉蛋奶类
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.4 豆类食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.5 葱、蒜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.6 干果干菜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.7 腌晒食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.8 油炸食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.9玉米(粉)
|__|__|
|__|
|__|__|

6.10 霉变食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
7．消化系统疾病史：(0=否, 1=是)
疾病名称
是/否
诊断时年龄
7.1 胃肠炎
|__|
|__|__|岁
7.2 胃、十二指肠溃疡
|__|
|__|__|岁
7.3 甲型肝炎
|__|
|__|__|岁
7.4 乙型肝炎
|__|
|__|__|岁
7.5 肝硬化
|__|
|__|__|岁
7.6 其它(请注明):( )
|__|__|岁
8．家族史：(你家中有没有人得过肿瘤, 0=否, 1=是) |__|

亲属
关系
姓名
年龄
肿瘤名称
发病/死亡日期
地址

9. 体格检查结果:
身高cm
体重Kg
脉搏(次/分)
血压mmHg

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|

|__|__|__|/|__|__|__|

附件3-3:
癌症防治综合知识(癌症防治知晓率调查)
如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）

1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)?
1.肺癌，肝癌，胃癌， |___|
2.结肠癌，直肠癌, 食管癌 |___|
3.乳腺癌，宫颈癌 |___|
4.白血病，胰腺癌 |___|
5.前列腺癌，鼻咽癌 |___|
6．我认为还有__________________

1.2.70年代以来，我国患癌症的人数 |___|
1.越来越多 2.越来越少
3.没有多大变化 4.不太了解

1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选)
1.吸烟，饮酒 |___|
2.各种感染因素 |___|
3.不合理的饮食习惯 |__
4.职业危害 |___|
5.环境污染 |___|
6．我认为还有______________________

1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选）
1.戒烟，少饮酒 |___|
2.乙肝疫苗的接种 |___|
3.合理膳食和适当的锻炼 |___|
4.消除职业危害 |___|

1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？ |___|
1.能 2.不能 3.不知道

1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？ |__
1.能 2.不能 3.不知道
1.7.经常食用霉变粮食容易得癌症吗？ |___|
1.能 2.不能 3. 不知道

1.8.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，与时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该与时去医院检查？(可多选)
1.肿块、疼痛 |___|
2.不明原因的出血 |___|
3.不明原因的上腹不适 |___|
4.不明原因的消瘦或体重下降 |___|
5.大便习惯改变或功能障碍 |___|
6.其它(请注明):__________________

1.9.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？ |___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道

1.10.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？ |___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道

1.11．你认为多少时间接受一次健康体检较好? |___|
1. 每年一次 2. 二年一次
3. 三年一次 4. 半年一次
5. 五年一次 6．十年一次

1.12. 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？
_________元/次

附件3-4:
肝癌防治知识(肝癌防治知晓率) 调查

2.1.你认为肝癌能治好吗? |___|
1.不能 2.不太了解
3.能 4.早期能治好

2.2. 你知道肝癌的早期症状吗? |___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道

2.3.你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年？ |___|
1. 一年左右
2. 十年左右
3. 二十年左右
4. 大于三十年

2.4.下列哪些方法可以早期发现肝癌？(可多选)
1．化验检查（AFP） |___|
2. B超检查 |___|
3. CT检查 |___|
4. 其它方法:___________________

2.5.下列哪些方法可以治疗早期肝癌？（多选）
1. 手术治疗 |___|
2. 内科治疗 |___|
3．介入治疗 |___|
4. 放射治疗(照光) |___|
5. 其他_________________

2.6.你认为不参加普查主要是因为(可多选)
1.不认识检查的好处 |___|
2.怕抽血 |___|
3.查出病后有心理负担 |___|
4.没有症状,所以不愿检查 |___|
5.查出肝癌也治不好,不如不查 |___|
6.害怕上当受骗 |___|
7.其它:_______________________

2.7.你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗？ |___|
1. 是
2. 不是
3．无所谓

2.8.你曾经参加过多少次免费普查抽血检查？
|___|___|
2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

2.10.你曾经参加过多少次免费B超体检？
|___|
2.11.你最近一次参加免费B超是在什么时候？|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

2.12.你是否愿意经常参加健康体检？
|___|
1. 愿意
2. 不愿意
3．无所谓

调查员姓名:________________________ 调查对象签名： _______________________
调查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

“早诊早治项目”健康基线填表(附件3-2)说明

一、一般项目说明
1.姓名：研究对象姓名。要求统一使用身份证姓名。
2.检查对象顺序号：|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|，前2位为乡镇编码，第3-4位是村编号，第5-7位是检查顺序号。斜杠/后为2位省编码，接2位县市编码。具体为：
……
各地的筛查对象识别码从1号开始，位数不足的用0补齐。例如，
|0|1|0|1|0|0|1|/|__|__|__|__|,
|1|0|0|3|0|0|8|/|__|__|__|__|, … …
3.日期：按照年-月-日的格式登记，如：|2|0|0|6|年|1|1|年|2|5|日，表示2006年11月25日。
4. 地址：按照目前的实际地址填写；行政区划有改动的要同时标明原有的地址名称。
5. 身份证号码：现用18位编码，8位出生日期在第7-14位，第17位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后一位是校验码；老身份证有15位编码，6位出生日期在第7-12位，第15位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后无校验码。
7. 表中各问题涉与到的选项均已列出，填表者不得自己随意增加，如果发现某问题答案超出所列选项范围，请与时与现场负责人联系。
8. 统一规定的选项0＝否，1＝是，除外调查表中特殊标出的选项，如有多个选项，如果是单项选择题，则选哪一项就将那项的序号填入空格中。
9．凡是涉与年龄均填写周岁。 凡是开放性问题，或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。

二、具体说明
1. 一般情况:
婚姻和教育程度按实填写。
人口与收入：询问调查对象家中人口总数（外出打工/学习者也列入其中），即能为“家”中提供基本的经济来源或总体上需要家庭给予经济支出的人数，填写在相应空格内。询问全家年收入，包括各种毛收入来源，填写在相应空格内。填写示例如下：
0
4
人
，
2
1
5
0
0
元/年
2. 饮水情况:
包括目前和20前两个选项,各选择一种主要的水源类型填入,以便前后比较。
例如，2.1 你的饮水主要来源于： 目前 |_5_| 20年前 |_1_|
3. 吸烟情况：
吸烟指每天至少吸一支，连续达半年或以上。现在吸，包括戒烟小于6个月；以前吸烟，包括戒烟至少6个月。如吸纸烟，则填写每月的消费的“两”。
4.饮酒情况:
首先询问研究对象是否饮酒，其次询问饮什么类型的酒，包括5种主要饮酒类型，其中“烧酒”即“白酒”；五种类型可以多选，若为是（1），则要填饮酒量（两/天）与饮酒的年数（年）。若饮啤酒，填写每天的毫升数量。例如，每天喝啤酒1瓶（650 ML），有8年。
4.1 啤酒 |_1_| |_0_|_6_|_5_|_0_|毫升/天 |_0_|_8_|年
5.饮茶情况：
首先询问研究对象是否饮茶，其次询问饮什么类型的茶（花茶、绿茶、红茶），然后根据实际情况完成问题5.1到5.3，按每月消费“两”统计。
6.饮食习惯：
所列食物，逐个一一调查。首先询问过去一年内是否食用该食物，然后询问食用次数，最后询问食用时间。按照实际情况完成问题6.1到6.10，在相应栏内填入数字。
食用次数：次/周：每周吃多少次。例如，每周吃10次，则在相应栏内填入“10”。次/月：每月吃多少次。每月食用某种食品的次数如果大于4次，则按照每周吃多少次询问。次/年：每年吃多少次。每年食用某种食品的次数如果大于12次，则按照每月吃多少次询问。
持续几月：持续时间统一使用“月”为单位，进行计算。
例如：每周食用新鲜蔬菜5次，共食用了6个月，填写为：
食品名称
次/周
次/月
次/年
持续几月
6.1 新鲜蔬菜
|0|5|
|__|
|__|__|
|0|6|
干果干菜：指水果和蔬菜晒、烘、炒干后的食品。坚果不包括在内。
霉变食品：“霉变”指霉菌污染繁殖，有时表面可见菌丝和霉变现象，有可能产生毒素。霉变食品可以有肉眼所见，也可通过味觉感受到。例如玉米的霉变、糕点制作后的霉变等。
7.消化系统疾病史：
询问胃肠道的溃疡、炎症情况、肝病患病情况。甲型肝炎通常起病较急，没有慢性化的过程，也不会出现肝炎病毒（HBV）的感染情况；乙型肝炎可以有急慢性，通常可出现HBsAg 阳性，不难与甲型肝炎相鉴别。如果有明确的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。若为“有”（1），则都要注明最早诊断时的年份。
8.家族史：
亲属中若有过肿瘤（癌症）病人发生，均应填入此表。按栏目所列填写。亲属是指：
父亲、母亲、兄弟姐妹、儿子女儿，祖父母、外祖父母、同父异母/同母异父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。
9.体格检查：
身高：统一使用cm（公分）为测量单位。每一空格填写一个数字。填写示例：身高为1.72米，填写为:
1
7
2
cm
体重：统一使用kg（公斤）为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：体重为61公斤，填写为
0
6
1
公斤

脉搏：记录每分钟的脉搏次数。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：脉搏每分钟73次，填写为：
0
7
3
次/分钟
血压：统一使用mmHg毫米汞柱）为测量单位，收缩压在前，舒张压在后。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：收缩压为145，舒张压为85，填写为:

1
4
5
/
0
8
5
mmHg

9 肿瘤名称（ICD-10编码）: 肿瘤的分类编码根据ICD-10的编码规则，由癌症登记处专业人员完成。

癌症(肝癌)防治综合知识调查表（附件3-3\附件3-4）填表说明：

１. 问询内容可多选（多项选择题），在所选择的选项后填该数字，其他可不填 。
例如：1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? 选择答案1、3和4。则填表如下：
1.1. 你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)?
1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌 | 1 |
2.结肠癌，直肠癌，食管癌 | |
3.乳腺癌，宫颈癌 | 3 |
4.白血病，胰腺癌 | 4 |
5.前列腺癌，鼻咽癌 | |
6.我认为还有__________________
2. 部分内容只能单选。若该栏内容只有一个可供填写的格子，则只能选择其中的一个调查者认为合适的数字。例如：
1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？
|_3_|
1.能 2.不能 3.不知道
只能选择1、2、3中的一个数字填入。
3 开放式问题填入相应的数字。例如：
1.12. 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？若调查对象认为120元合适,则填写:
__120__元/次
4. 涉与日期的填写按年-月-日形式。例如：
2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？若回答为2006年6月2日,则填写为:
|_2_|_0_|_0_|_6_|年|_0_|_6_|月|_0_|_2_|日
附件3-5:
临床分期
国际抗癌联盟（UICC）1997年TNM分期第5版的肝癌T、N、M的分类标准为：

T1
单发，≤2cm，无血管侵犯
T2
单发，≤2cm，血管侵犯；或多发，一叶，≤2cm，不伴血管侵犯；或单发，＞2cm，不伴血管侵犯
T3
单发，＞2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，≤2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，＞2cm，伴或不伴血管侵犯
T4
多发，＞一叶；或侵犯门静脉或肝静脉大的分支；或穿破内脏腹膜
N0
无区域淋巴结转移
N1
（有）区域淋巴结（转移）
M0
无远处转移
M1
（有）远处转移

2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会对上述标准有所修改，其中提到采用<5 cm、5~10 cm与>10 cm的肿瘤大小标准；而2002年UICC TNM分期第6版中则提到了<5cm与>5cm的肿瘤大小标准并相对增加了肿瘤生物学特性的考虑。TNM分期第5版的分期标准为：
I期： T1N0M0
II期： T2N0M0
III A期： T3N1M0
III B期： T1-3N1M0
IV-A期: T1-4N0-1M0 （任何T、任何N、M0）
IV-B期: T1-4N0-1 M1 （任何T、任何N、M1）
附件3-6:
“肝癌筛查与早诊早治项目”临床检查表
姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|

1、肝病史
1.1 HBsAg: |___| 0=阴性 1=阳性 2=不知道
1.2抗HBs: |___| 0=阴性 1=阳性 2=不知道
1.3 HBeAg: |___| 0=阴性 1=阳性 2=不知道
1.4抗HBe: |___| 0=阴性 1=阳性 2=不知道
1.5抗HBc: |___| 0=阴性 1=阳性 2=不知道
1.6丙肝抗体（抗-HCV）: |___| 0=阴性 1=阳性 2=不知道
1.7以往AFP检查: |___| 0=阴性 1阳性 2=不知道
1.7a若阳性，持续性: |___| 1=偶然 2=持续较长时间 3=不知道
1.8亲属肝癌史: |___| 0=无 1=直系 2=旁系
1.8a 若有，注明亲属关系：_____________

2、筛查记录
2.1筛查时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
2.2 AFP：_________μg/L
2.3 B超：________________________________
2.4 若筛查阳性（AFP或B超任一阳性）
其它检查项目1：______________ 结果：__________________
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

2.5 第一次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：_________ μg/L
B超：________________________________
其它检查项目1：____ 结果：__________________
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

2.6 第二次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：_________ μg/L
B超：________________________________
其它检查项目1：_____________ 结果：__________________
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

2.7 第三次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：_________ μg/L
B超：________________________________
其它检查项目1：______________ 结果：__________________
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

2.8 第四次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：_________ μg/L
B超：________________________________
其它检查项目1：______________ 结果：_____
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

2.9 第五次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：_________ μg/L
B超：________________________________
其它检查项目1：______________ 结果：______________
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

2.10 第六次随访时间： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：_________ μg/L
B超：________________________________
其它检查项目1：______________ 结果：__________________
其它检查项目2：______________ 结果：__________________
其它检查项目3：______________ 结果：__________________

3、临床诊断依据：______________________________ 诊断结果：_______________

医生签名：______________
日 期：______________
附件3-7:

中国和世界标准人口构成表
年龄组（岁）
世界标准人口构成*
中国1982年人口构成
0-
2.40
2.07
1-
9.60
7.36
5-
10.00
11.03
10-
9.00
13.13
15-
9.00
12.49
20-
8.00
7.41
25-
8.00
9.22
30-
6.00
7.27
35-
6.00
5.40
40-
6.00
4.82
45-
6.00
4.72
50-
5.00
4.07
55-
4.00
3.38
60-
4.00
2.73
65-
3.00
2.12
70-
2.00
1.43
75-
1.00
0.86
80-
0.50
0.37
85-
0.50
0.12
合计
100.00
100.00
*系世界卫生组织1985年公布的世界人口年龄构成