隧道防排水设施安装自检表.doc

靖边～安塞高速公路榆林段〕
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隧道防、排水设施安装自检表
隧道表29
合同段

工程名称

桩或部位

检查日

检查范围K + ～K + 拱墙
仰拱
围岩类别：
土工布材质、规格及安设检查：

PE500排水板材质、安设位置及安设情况：
1．
2．
3．
4．
5．
防水板材质、规格、安设情况：

φ100排水材质、规格、安设位置及安装情况：
1．
2．
3．
4．
5．
安设质量综合评价：

检查
结果

检查

技术主

监理

签字： 年 月 日