高灵敏HBVDNAHCVRNA检测临床应用.pptx

高敏捷度HBV-DNA&HCV-RNA 检测临床应用,-,汇报人,高敏捷HBV DNA检测临床指导意义,最大程度地长期克制HBV 是实现慢乙肝治疗目的的基础,指南,慢性乙肝治疗目标,HBV DNA,抑制的目标,2015,最大限度地长期抑制,HBV,；,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化；延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生；改善生活质量和延长存活时间,持续的病毒学应答,（,HBV DNA,检测不到,）,2012,通过预防疾病进展到肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病、,HCC,及死亡，改善生活质量和生存率。该目标可通过,持久抑制,HBV,复制,实现。从而减少慢乙肝组织学活动度，减轻肝硬化风险和降低,HCC,风险，尤其在非肝硬化患者中,Undetectable,HBV,DNA,by a,sensitive PCR,assay,2015,The goal of therapy for chronic HBV infection is to improve quality of life and survival of the infected person by preventing progression of the disease to cirrhosis,decompensated cirrhosis,end-stage liver disease,HCC and death;and prevention of transmission of HBV to others.,This goal can be achieved if,HBV replication can be suppressed in a sustained manner,.,Virological response,is,defined,as,undetectable,HBV DNA,by a,sensitive PCR assay,持续的病毒学应答的原则：HBV DNA检测不到,精确的HBV DNA检测是抗病毒治疗的关键决策根据,基线,启动治疗,适应证,1,治疗中,反映病毒学应答,1每,3,6,个月）,治疗中,及时发现耐药,1,治疗终点评估,考虑停药,1,（每,6,个月）,中华肝脏病杂志12月第23卷第12期,基线HBV DNA水平是启动抗病毒治疗的重要适应证之一,HBV DNA,阳性,肝硬化？,立即启动抗病毒治疗,HBeAg+:HBV DNA20,000IU/mL,HBeAg-:HBV DNA2,000IU/mL,ALT持续正常，同步存在：,肝硬化、肝癌家族史,年龄30岁,1,2 x ULN,持续波动,3,个月以上,考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断,存在明显炎症活纤维化时，启动抗病毒治疗,证据局限性时，继续监测,2 x ULN,持续,3,个月,ALT2 x ULN以上应启动抗病毒治疗,随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗,排除,ALT,升高的其他原因,是,否,慢性,HBV,感染者管理流程图,慢性乙型肝炎防治指南,2015,对持续HBV DNA阳性，有如下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑予以抗病毒治疗,明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，尤其是肝纤维化2级以上(A1)；,ALT持续处在12xULN之间，明确肝脏纤维化状况后(B2)；,ALT持续正常，伴有肝硬化或HCC家族史，明确肝纤维化状况后(B2)；,存在肝硬化客观根据，无论ALT和HBeAg状况(A1),中华肝脏病杂志12月第23卷第12期.,Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.;5:890-897.,治疗过程中,-HBV DNA,应答监测指导的,CHB,治疗,“路线图”概念,以慢乙肝治疗过程中病毒学应答的监测为基础，试图寻找也许提醒更佳预后、更低耐药的初期病毒应答。,路线图的治疗方案，推荐定期监测血清HBV DNA水平来预测治疗的效果。,Keeffe,核苷,(,酸,),类似物治疗慢性乙肝路线图,治疗第,12,周,评估原发性治疗病毒学应答,HBV-DNA,水平较基线下降,1log IU/mL,完全病毒学应答,PCR,阴性,继续治疗,监测,HBV-DNA/6,个月,部分病毒学应答,HBV DNA,：,60-2000 IU/mL,加用无交叉耐药的药物或继续治疗,监测,HBV-DNA/3,个月,病毒学应答不佳,HBV DNA2000 IU/mL,增加更强效的药物,监测,HBV-DNA/3,个月,治疗第,24,周,评估抗病毒疗效的早期预测因子,指南提议随访周期,评估抗病毒疗效的初期预测因子，指导优化治疗以24周病毒学应答为指导的优化治疗可提高疗效并减少耐药,104,周治疗疗效,患者比例,EFFORT,研究：,替比夫定,(LdT),单药治疗，与,4,周、,8,周、,12,周相比，治疗后,24,周,HBV DNA,检测不到是预测,104,周疗效合理的时间点。,优化治疗可提高疗效并减少耐药。,Chin J Clini Hepatol,June,Vol 24,No.3,QL=,检测下限,(,聚合酶链反应,(PCR)-,检测不到,4log,QL,300,3,log,3,4log,4log,203,146,57,63,83,79,107,165,68,60,25,5,88,78,63,20,0,20,40,60,80,100,178,157,18,20,16,24,10,20,评估抗病毒疗效的初期预测因子,初期(24周)病毒学克制与远期疗效有关,治疗,104,周时,HBV DNA,阴性（,%,）,GLOBE研究：,不管是在HBeAg阳性还是在HBeAg阴性患者中，24周时HBV DNA水平对远期疗效均有预测作用。当治疗24周HBV DNA检测不届时，104周时HBV DNA阴性患者的比例最高，且耐药率最低,Locarnini S.Hepatol Int;2:147151,NAs,治疗中的临床挑战,长期治疗的高耐药率,0.1%-1.1%,LAM,ADV,（,HBeAg,阴性初治）,ETV,（初治）,ETV,（,LAM,耐药）,LdT,耐药率（,%,）,LAM,：拉米夫定,ADV,：,阿德福韦酯,ETV,：恩替卡韦,LdT,：,替比夫定,治疗中定期检测,HBV DNA,及时发现原发性无应答或病毒学突破,对于无明显肝纤维化的患者而言，高敏捷度的血清HBV DNA监测足以初期诊断抗病毒药物耐药的发生2,1.Pawlotsky JM,et al.Gastroenterology.;134:405-415,2.Lok AS,et al.Hepatology.;45:507-539.,HBV DNA(log,10,IU/mL),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,6.0,病毒学突破,*,抗病毒治疗,月,6,0,12,18,16,Cobas,HBV DNA 2,.0,，,20 IU/mL,国产,HBV DNA,，,500 IU/mL,*已获得初始病毒学应答的患者，在随访过程中HBV DNA比最低值上升1 log10（10倍）。,对抗病毒治疗耐药的最初临床体现是病毒学突破1*。,治疗终点评估指南对慢乙肝治疗终点的定义,慢性乙型肝炎防治指南,2015,临床肝胆病杂志,31(12):1941-1960,HBsAg,消失，,可伴或不伴,HBsAg,血清学转换,HBeAg(+):,持续病毒学应答,，,ALT,复常，,HBeAg,血清学转换,HBeAg(-):,持续病毒学应答,，,ALT,复常,治疗期间长期维持病毒学应答,（,HBV-DNA,低于检测下线,）,中华肝脏病杂志12月第23卷第12期,理想终点,满意终点,基本终点,高敏捷检测措施成果：,None值：阴性；,返回值20 IU/ml，低病毒载量,指南提议:HBV DNA阳性肝硬化患者积极启动抗病毒治疗,指 南,建 议,对于,HBV DNA,阳性,且存在肝硬化客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗；,对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗,失代偿肝硬化且,HBV,DNA,可检出,的患者应立即使用,NA,进行抗病毒治疗。代偿期肝硬化且,HBV DNA2,000 IU/mL,的患者应考虑治疗（即使,ALT,正常）,失代偿患者，,无论,HBV DNA,水平如何,，均应启动治疗,失代偿期肝硬化患者不论,HBV DNA,水平如何，应进行抗病毒治疗。,NA,治疗可,降低,HBV DNA,至不可测,水平，降低移植期间,HBV,复发风险,中华肝脏病杂志12月第23卷第12期,Hepatol Int()10:198HEPATOLOGY,Vol.63,No.1,261-283,Journal of Hepatology,57:167-185,指南：对HBV DNA 阳性的HCC 患者提议应用NAs 抗病毒治疗,-优先选择ETV 或TDF 治疗(A1),A/B:HCC 肝切除术时HBV DNA 水平是预测疗效的独立危险原因之一,C/D:抗病毒治疗可明显延长HCC 患者的无复发生存期及提高总体生存率,Yin J,Li N,Han Y,et al.J Clin Oncol,31(29):3647-3655.,REVEAL研究：HBV DNA水平与肝硬化和肝癌的风险呈正有关,1.Iloeje UH,et al.Liver Int.;32(9):1333-1341,2.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.中华肝脏病杂志,;19(1):13-24,300-10,4,10,4,-10,6,10,6,-10,8,10,8,HBV DNA,拷贝,/mL,调整后的肝硬化相对风险,（,95%CI),所有参与者（,n=3582,）,#,P,0.001,#,#,#,300-10,4,10,4,-10,6,10,6,-10,8,10,8,HBV DNA,拷贝,/mL,调整后的,HCC,相对风险,（,95%CI),所有参与者（,n=3653,）,#,P,0.001,#,#,#,HBV DNA,水平与肝硬化风险,HBV DNA,水平与,HCC,风险,最大程度地长期克制HBV复制可减少疾病进展风险,与基线HBV DNA300copies/mL（60 IU/mL）的患者相比，调整后进展为肝硬化和HCC的风险比伴随HBV DNA水平升高而对应增长。,其中，HBV DNA104拷贝/mL的患者，进展为肝硬化和HCC的风险明显增长。,NA 治疗HBV DNA 至不可测水平，减少移植期间 HBV 复发风险,对于移植肝HBV 再感染低风险患者，即移植前患者HBV DNA 不可测，可在移植前直接予以ETV 或TDF 治疗，术后无需使用HBIG（B1）。,对于移植肝HBV 再感染高风险患者，术中无肝期予以HBIG，移植后重要抗病毒方案为NAs 联合低剂量HBIG，其中选择ETV 或TDF 联合低剂量HBIG 能更好地克制肝移植术后乙型肝炎复发（A1）。,对于已经使用其他NAs 药物的患者需亲密监测耐药发生，及时调整改疗方案。,HBV 有关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以防止乙型肝炎复发（A1）。,肝移植患者,-NA 治疗HBV DNA 至不可测水平，减少移植期间 HBV 复发风险,中华肝脏病杂志12月第23卷第12期,慢性乙型肝炎防治指南,2015,接受化疗或免疫克制剂治疗的HBV感染患者易出现乙肝再活动,慢性HBV患者在接受肿瘤化学治疗或免疫克制治疗过程中，有20%50%的患者可以出现不一样程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝功能衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险原因。,乙型肝炎再活动（reactivation of hepatitis B）：,在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA 升高 2 log10IU/ml,基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且100 IU/ml,缺乏基线HBV DNA 者HBV DNA 20 000 IU/ml,往往再次出现ALT 升高和肝脏炎症坏死。,中华肝脏病杂志12月第23卷第12期,慢性乙型肝炎防治指南,2015,Cobas,HBV DNA,高敏检测，,更好满足临床需求,指导,NAs,抗病毒治疗,启动抗病毒治疗的适应证及时发现原发性无应答（,12,周）或病毒学突破,评估抗病毒疗效的早期预测因子,(24,周）,判断治疗终点和停药指征,特殊,HBV,感染患者的抗病毒治疗和监测,肝硬化患者,HBV,导致的,HCC,患者,肝移植患者,应用化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者,119例检测水平如下血浆,（D试剂，LOD20 IU/mL,(2.660.96,）,lg IU/mL,52/119(43.7%),20 IU/mL,35/119(29.4%),32/119,(26.9%)NONE,不一样的试剂，不一样的成果,cobas HBV 验证抗病毒治疗效果,经D品牌的HBV DNA试剂检测为不不小于检测下限的119例患者，87例（73.1）使用cobas 措施仍可检测到HBV DNA,cobas,罗杰等，广东医学 年 2月 第34卷 第4 期,高敏捷度HCV RNA检测的临床应用,CHC抗病毒治疗的目的是清除HCV，获得治愈,提议采用高敏捷度措施检测HCV RNA（最低检测下线 15 IU/ml）,丙型肝炎防治指南（），中华肝脏病杂志12月第23卷第12期,丙型肝炎防治指南,2015,推荐意见,3,：所有,HCV RNA阳性,患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌症，均应接受抗病毒治疗（A1）,推荐意见6：抗病毒治疗前应根据,病毒载量、基因分型、,肝纤维化分期以及有误抗病毒治疗禁忌症等综合评估（A1）,推荐意见8：无论何种基因型，如,治疗12周HCV RNA下降幅度20倍，或24周仍可检测到，则考虑停药,推荐意见9：在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标和,HCV RNA水平,，以及不良反应等。,精确可靠的HCV RNA定量检测是实行RGT方略的基石,HCV,抗体,HCV RNA,定性,/,定量,ALT,等其他指标,HCV RNA,定量,基因分型,宿主因素,肝纤维化评分,HCV RNA,定量,(RVR,EVR,等,),HCV RNA,定量,(EOT,SVR),诊断,启动治疗,治疗中,治疗终点,/,停药后随访,疾病管理的全程都需要精确的HCV RNA定量检测,精确可靠的HCV RNA定量检测是实行RGT方略的基石,诊断,启动治疗,治疗中,治疗终点,/,停药后随访,P/R治疗：,治疗前及治疗4、12、24周应采用高敏捷度措施监测HCV RNA 水平，评估病毒学应答状况以指导治疗。（最低检测下线2 log,10,Peg-IFN/RBV,治疗,24,周,（仅当基线,LVL*,时）,Peg-IFN/RBV,治疗,48,周,停止治疗,HCV RNA,阳性,(PR),Peg-IFN/RBV,治疗,72,周,HCV RNA,阴性,(DVR),HCV RNA,阳性,且下降,2 log,10,(NR),HCV,基因,1,型,*,LVL,：低病毒载量，,400,000-800,000 IU/mL,基线,第,4,周第,12,周,第,24,周,推荐意见72：,在接受Peg IFN 联合RBV 治疗过程中应根据治疗中病毒学应答状况进行个体化治疗。治疗前及治疗4、12、24周应采用高敏捷度措施监测HCV RNA 水平，评估病毒学应答状况以指导治疗（B1）,根据病毒应答指导的基因,1,型患者,P/R,治疗,接受,DAA,治疗患者的,HCV RNA,检测必不可少,基线,第,2,周,第,4,周,第,12,周,EOT,SVR,SOF+IFN+RBV,SMV+IFN+RBV,无,IFN,方案,EASL丙肝指南：若患者正接受如下方案治疗，则需要在对应时间点检测HCV RNA，且需使用最低检出下限为15 IU/mL的措施AASLD丙肝指南：,应用DAA方案时，启动治疗后第4周、第6周、停药点及停止治疗后第12周、第24周或更长时间需进行HCV RNA检测；,若没有条件进行HCV RNA检测，则不能停药；,若第6周病毒载量比第4周时高了1 log10 IU/mL，此治疗方案对此患者无效，应立即停止治疗。,03 Pawlotsky JM et al.EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C.J.Hepatol.;63,199-236,05 AASLD/IDSA HCV Guidance:Recommendations for Testing,Managing,and Treating Hepatitis C;,SOF,：索非布韦,SMV,：司美匹韦,INF,：干扰素,RBV,：利巴韦林,精确可靠的HCV RNA定量检测是实行RGT方略的基石,非高敏检测易将误判病毒学应答也许导致“复发率”升高,0,周,EVR,EOT,SVR12/24,HCV RNA,(IU/mL),误判为,cEVR,终止治疗,复发,COBAS,检测灵敏度,(15 IU/mL),非高敏检测,基线,40000,IU/mL,4 W,5000,IU/mL,12 W,300,IU/mL,Cobas,：,300,IU/mL,pEVR,检测下线,20,IU/mL,一般：阴性 假cEVR,检测下线 500 IU/mL,王剑,金茜,饶慧瑛等.传染病信息,25(3):177-179,非高敏捷试剂也许影响对RVR EVR的判断,也会影响对患者SVR的预测和疗程确实定,搜集223 例接受派罗欣180g/周联合利巴韦林800-1200mg/日治疗前、治疗第4周和第12周的血清标本，分别采用Roche COBAS TaqMan 试剂和国产试剂检测血清HCV RNA载量，比较和分析2种试剂对RVR 和EVR的鉴定。,王剑等.传染病信息,25(3):177-179,不一样的试剂，不一样的成果,cobas HCV 验证抗病毒治疗效果,cobas,非高敏检测,223,例,HCV,患者,HCV RNA,可测，,非,RVR 33.6%,(75/223),未检测到,HCV RNA,，,RVR 66.4%,(148/223),4,周,HCV RNA,阳性，,灵敏度,62.7%,（,47/75,）,未检测到,HCV RNA,，,假阴性,37.3%,（,28,/75,）,cobas,未检测到,HCV RNA,，,cEVR 89.2%,(199/223),HCV RNA,可测，,非,cEVR 10.8%,(24/223),HCV RNA,阳性，,灵敏度,79.2%,（,19/24,）,未检测到,HCV RNA,，,假阴性,20.8%,（,5,/24,）,12,周,非高敏检测,（检测值,2.82 0.65log,10,（,1.71log,10,4.07log,10,）,cobas,（检测值,2.19 0.41,）,log,10,（,1.80log,10,2.78log,10,）,cobas,19911999,20002003,20042008,INTRON,A,1991Interferon alfa-2b,EPIVIR-HBV,1998Lamivudine,HEPSERAAdefovir dipivoxil,BARACLUDEEntecavir,PEGASYSPeginterferon alfa-2a,TYZEKA,Telbivudine,VIREAD(HIV)Tenofovir,clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01300234,*数据来源：PubMed 和万方数据库检索成果,全球HBV重要抗病毒药物的FDA注册临床试验均使用cobas HBV DNA检测系统,Cobas:,广泛的临床验证,基于cobas HBV DNA检测的公开刊登文章347篇，,其中中国医生刊登143篇*,COBAS Taqman,HBV DNA v2.0,COBAS Taqman,HCV RNA v2.0,临床意义,灵敏度,20,IU/mL,15,IU/mL,反映病毒学应答,定量方法,内部定量标准品法,避免,PCR,反应管间差异,自动化,全自动,减少交叉污染（假阳性）,可溯源性,WHO,标准品,重复性好，结果可溯源,基因型,涵盖亚型,:A-I,加强,pre-core,突变检测,G1-6,避免因基因型，变异等引起的漏检,COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan系统：高敏捷检测，更好满足临床需求,产品名称：乙型肝炎病毒核酸检测试剂盒（PCR-荧光法）,注册证号：国械注进3405378 生产企业：Roche Molecular Systems,Inc.,产品名称：丙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒（PCR-荧光法）,注册证号：国食药监械（进）字第3401702号 生产企业：Roche Molecular Systems,Inc.,