从营养支持到营养治疗.ppt

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day,A.LOS,JPEN;23:19,伴随ABL减少，并发症发生率增长,Traumatic brain injury(TBI),non-TBI 重症患者调查显示：体重丧失 30%将明显增长患者的病死率,TBI 重症患者蛋白质丢失与体重减少有关，约15%/week,提供100 to 140%的静息能量消耗（RME）及15 to 20%蛋白质热卡将获得节氮效应,时机:初期营养供应（prior to 7 days）可以改善预后,J Neurotrauma;24(Suppl 1):S77,临床营养支持的发展,The past 50 years of medicine and critical care have brought great advances in,应激后的代谢与营养变化,营养的合理供应,Optimal carlory,Optimal route,Right time,营养素与营养支持的治疗作用,Paul E.Wischmeyer,危重疾病状态下的代谢变化特点,严重疾病打击,反调整激素,细胞因子,神经介质,高血糖升高,(外周胰岛素抵御),脂肪分解,蛋白质消耗,应激后糖代谢紊乱,糖异生底物：,甘油,丙氨酸,乳酸,血糖水平升高：,供应脑细胞,WBC,组织修复,全面认识营养支持的作用,代谢支持 vs.营养支持,first week post injury by,hypocaloric feedings(50%75%RME),1.2 g/kg/d protein as intravenous AA;应激后肌肉储存AA的动员是细胞生存的重要机制,Glucose control,营养支持不是单是营养供应，调整代谢有关的生理状态和变化,Transforming nutrition to a goal-directed therapy,指南波及的关键问题,时机选择 timing:EN and PN,方式选择：,route of nutrition,EN:strategies to optimize delivery,risk,intolerance,composition,PN:supply to EN,overfeeding,composition,目的：,dose (energy,nutrients),special composition therapy,实现优化的营养供应和减少风险的方略,Guidelines:,临床操作中掌握的原则,(1)General statement,与否存在营养至此的指征：EN是首先考虑的选择并应在24小时开始,争取在如ICU 3天左右实现 60%以上的目的营养供应量;不能到达这应考虑添加肠外途径补充（PN）,Current Opinion in Critical Care,14:408,支持胃肠道的意义,GI,营 养,排泄分泌,代 谢,屏 障,激 素,免 疫,GI,不单是消化器官,动物试验研究：,20%25%到达肠屏障,支持作用,喂养量与细菌移位,THE AMERICAN J OF SURG.1996;171:586,The intestines impact on health,Stephan C Bischoff。BMC Medicine,9:24,ADA,adequately fluid resuscitated,then EN should be started within 24-48 hours following injury or admission to the ICU (A),Canada CPG update：,基于 14项2级研究成果,强力推荐重症病人初期开始肠内营养 (入ICU 24-48 hours),Early vs.Delayed nutrient intake,Heyland et al,Timing,：,All guidelines:early EN,in critically ill patient,结论：重症患者Early EN vs.delayed nutrient intake：,感染性并发症明显减少,病死率减少趋势,LOS与住ICU时间无明显改善,改善了营养摄入,严重颅脑损伤患者特点,代谢率与能量消耗高：癫痫，高热，抽搐或痉挛,GI,动力障碍,意识障碍，自主反应能力丧失,长期卧床,脑损伤患者肠道喂养的特殊性,颅脑损伤患者可以很好的耐受PEG，但由于脑损伤患者常存在胃排空延迟，初期经胃喂养将增长胃潴留发生和由此导致的吸入性肺炎.,重症患者，尤其是神经系统损害的危重症，异质性更为突出，对代谢与营养的影响差异大,理想的管理参照指南推荐的意见，还要考虑的个体的特殊性,J Neurotrauma;24(Suppl 1):S77,重症病人EN初期添加PN的研究成果：,在改善病死率方面EN与PN并无差异,无营养不良、消化道完整的重症病人，EN+PN vs.EN only，对于临床结局改善无有益影响,添加PN应在充足尝试增长肠道喂养方略后再与考虑，如：采用小肠喂养、应用肠动力药物,Dhaliwal et al ICM;30:1666 CPG update,EN,添加,PN,的指征,N Engl J Med;Ven den Berghe Early vs.Late PN in Critically Ill Adults,存在营养不良风险的重症患者，初期（入ICU第1周）添加PN vs.延迟至8天后再添加PN，延迟添加组使感染并发症和医疗花费很少,临床操作中掌握的原则（,TPN,或,EN+PN,的时机）,可以等待的状况：既往健康，轻度应激反应：,及早开始的状况减少合计能量负平衡,既往存在营养问题,不能进食或摄食不充足不小于34,严重损伤与应激反应严重(SAPS III 40;10%expected mortality),、合并MODS,估计ICU留置时间长的重症患者,大范围小肠切除术和消化道手术后,临床操作中掌握的原则（,TPN,或,EN+PN,的时机）,DGEM-Guideline:外科（C）,具有营养支持指征,经口或经胃肠道补充量低于需要量的60%,老年患者应尤其关注,Current Opinion in Critical Care,14:408,临床操作中掌握的原则,三种状况无能使用肠道,severe shock state,nonfunctional gut(i.e.anatomic disruption,obstruction,ischemia),severe peritonitis,Current Opinion in Critical Care,14:408,Dose,：,The relationship between nutritional intake&outcomes in critically ill pts,Results of an international multicenter observational,37个国家，167个ICU，队列研究，12天营养支持,60-day病死率与脱离接卸通气时间(VFDs),BMI,kg/m2 提醒入ICU前营养状态,数据来自2,772位机械通气，平均接受1,034 kcal/day and 47 g 蛋白/day,DK.Heyland et al.ICM;35,An increase of 1,000 cal/day was associated with reduced 60-day mortality OR for 60-day mortality 0.76;95%confidence intervals(CI)0.610.95,p=0.014,Increased energy intake,Increased protein intake,The relationship between nutritional intake&outcomes in critically ill pts,Relationship Between Increased Calories and 60 day Mortality,BMI Group,Odds Ratio,95%Confidence Limits,P-value,Overall,0.76,0.61,0.95,0.014,20,0.52,0.29,0.95,0.033,20-25,0.62,0.44,0.88,0.007,25-30,1.05,0.75,1.49,0.768,30-35,1.04,0.64,1.68,0.889,35-=40,0.63,0.32,1.24,0.180,Heyland,根据病情确定能量与营养供应目的,一项单中心研究显示：EE from 1st wk to 2nd wk:,Sepsis:25 47 kcal/kg.d,trauma:31 59 kcal/kg.d,Guidelines:,初期 2025 kcal/kg.day,逐渐增长到 3035/kg.day,长时间低热卡喂养导致负平衡和不能纠正的低蛋白血症增长并发症,Uehara M,Plank LD,Hill GL:CCM.1999,27:1295,危重症能量需要量判断的难度,变化规律：REE于第23周升高,估计重症患者EE较困难：,不一样疾病与个体存在差异：疾病严重程度及其时间，治疗（活动、通气模式）,估计公式可导致30%喂养过高或过低（over or under-feeding）,Girard TD，et al.Crit Care.;12(Suppl 3):S3,Ebersoldt M,et al.ICM.;33:941,Overfeeding and Underfeeding,40 kcal/kg.d,vs.25 kcal/kg.d,had a 4 fold increase in risk for blood stream infection,能量供应不能满足代谢需求,能量供应的负平衡,影响疾病进程与结局,强调营养目的和合适的供应量产生改善预后效果,纠正代谢紊乱,营养供应量方面存在的问题,代谢状态异常，多种代谢紊乱,胃肠功能障碍，以动力低下为突出,影响：,经胃肠道补充能量与营养不充足甚至困难,丧失肠粘膜屏障功能维护的效果,维持肠粘膜细胞构造与功能的最低需要：,目的量的30%40%,关注你病人实际能接受的肠内营养量而不仅是处方量！,营养调查：目的与实际提供间的“gap”,成果显示：（37个国家，167 ICUs，,n=2772为ICU机械通气患者）,Gap：处方量 vs.实际量=1794 kcal/d(24 kcal/kg/d)vs.1034 kcal/d(14 kcal/kg/d),仅占59%,影响：60天病死率及机械通气时间与能量和蛋白质供应量有关,Heyland,9,The GAP between prescription and practical EN intake,Prolonged ICU stay,discharged weak and debilitated.,Dvir Clin Nutr;Petros Clin Nutr,神经组织对能量的需求,一项随机对照研究：神经重症患者，第一周供应目的量的能量与氮量60%80%（研究组）vs.30%50%（对照组研究组接受更多的能量供应，和较少的感染性并发症,6个月神经功能方面的预后指标两组并无差异,颅脑损伤患者初期营养摄入局限性与急性相反应延长有关，并增长感染性并发症,糖是脑细胞重要的能源物质,严重颅脑损伤患者脑内微透析测定显示严格血糖控制增长脑细胞能量缺乏和死亡的危险,Taylor SJ，et al.CCM.1999,27:2525 Oddo et al.CCM;36:3233,神经重症患者营养支持特点,GI解剖完整,功能障碍：,应激性溃疡,GI动力障碍：胃排空障碍,风险原因：,意识障碍,体位规定,代谢异常：高血糖与低血糖,途径选择特点：,PEG：初期（7d）经胃喂养与返流、肺炎）,PEG/J也许是更安全的选择,An optimal nutritional therapy,实行中的考虑,评估 Assessment：,监测 Monitoring：代谢、耐受、并发症,代谢状态,器官功能,根据客观信息才能实现对病情不一样的重症病人提供理想的营养治疗,剂量：how many calories should be fed,途径：by what route,营养素：specific nutrients,加强评估与营养支持整体管理,GI,功能评价,PN,PN+EN,TPN,EN,GI,功能再评价,充足的营养供给,TEN,Y,N,Y,Y,N,N,监测、评估营养供给充分与否和耐受性、评价器官功能,营养支持,营养治疗,营养支持的地位：not priority,ignore,重症患者营养支持的合理应用：Optimal,规避风险，合理选择,代谢调理，防止和纠正代谢紊乱,对神经细胞的影响：,葡萄糖水平：防止低血糖,蛋白质水平,“adequate nutrition”含义,how many calories we provide,to provide key pharmacologically acting nutrients.nutritional pharmacology.,An optimal nutritional therapy,能否从中获益基于对营养支持的整体认识和管理，也基于对患者病情的充足理解，在此基础上作出每位患者最合适的选择,营养治疗方式（EN or PN）产生的效果在于选择合适的病人，合适的时机和恰当的供应量，这样才能使其得到最大获益,Thank you,for your attention!,