单肺麻醉期间低氧血症的产生和防治..doc

单肺麻醉期间低氧血症的产生和防治
摘要：单肺通气技术的开展为胸外科手术的发展提供了良好的手术条件，但单肺通气也有其不可避免的并发症，即低氧血症，威胁病人的安全，为术中呼吸道的管理增加了难度，是对麻醉医生的重大挑战。国内外很多学者就如何改善单肺通气低氧血症的问题进行了多方面的研究，通过麻醉技术及方法的改进，如：非通气肺应用CPAP、高频通气、通气侧肺应用PEEP等，旨在改善单肺麻醉期间的氧合，降低低氧血症的发生率。本文介绍了单肺通气中低氧血症的原因及其防治方法的进展。
关键词 单肺通气 低氧血症 肺内分流 呼气末正压通气

单肺通气（OLV）技术广泛应用于胸科手术，即对一侧肺进行通气而对另一侧肺进行气体封闭，目前最为常用的是双腔支气管导管法。单肺通气为胸腔内操作创造了理想的操作条件，并为健肺提供保护作用，防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅，避免交叉感染和病灶扩散。单肺通气对呼吸生理的最大影响就是低氧血症，虽然缺氧性肺血管收缩效应(HPV)可使非通气肺血流减少，并转向通气肺，减少了肺内分流，但仍有10％左右的病人发生显著的低氧血症[1] 。如何降低分流(Qs/Qt),提高氧合是OLV中防治低氧血症、确保病人安全的关键问题。
单肺通气时发生低氧血症的主要原因有：
1.导管位置不正确
单肺通气发生严重低氧血症的最常见原因就是导管位置不正确。尤其对于双腔管来说，导管过深、过浅，以及导管发生旋转、左双腔管端进入右支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等都会影响通气，使通气量不足，导致低氧血症的发生。胸科手术常在侧卧位下进行，将患者摆放成侧卧位的过程中可因头颈部前屈、后仰或旋转而造成导管端移位[2，3]。气道峰压是指肺充气过程中最大的气道压力，与吸气流速、胸肺的顺应性及气道阻力等有关。有报道( OVL)气道峰压高于3.4kPa 时, 导管位置异常的可能性(特异性)为89% [4]。临床上常用听诊法和纤维支气管镜法来判断双腔管的位置。但插管后听诊法的正确率仅为60 %。单独依靠临床征象来判断双腔气管导管的位置有15.5%～24%的患者出现导管分隔失败[5] 。为减少围手术期并发症的发生,手术体位放置后,应常规行纤支镜检查。术中,由于手术操作以及各种外界因素造成患者体位的变动,双腔管的位置亦可能发生变化,一旦发生变化,也应立即行纤支镜检查确保导管对位良好，避免低氧血症的发生。
2.体位
由于侧卧位受重力影响,下肺血流多于上肺,剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏压迫,而且横隔抬高,下肺顺应性低于上肺,闭合气量明显上升,功能残气量减少,通气/血流比值下降,如通气稍有不足,易发生肺不张,从而导致PaO2下降。
3.药物因素
血管扩张药(硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂、β2受体激动药等) 均抑制区域性的HPV。血管收缩药(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等)首先收缩供氧正常的肺血管,使缺氧区的血流量增加,削弱了该区的HPV。多数静脉麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。如硫喷妥钠、氯胺酮等全麻药；芬太尼、哌替啶、吗啡等镇痛药;利多卡因、丁卡因等局麻药；氟哌利多、氯丙嗪等安定镇静药均不影响HPV活动。但戊巴比妥和阿芬太尼可抑制HPV ,且与剂量相关。卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比。对HPV抑制强弱为:氟烷＞安氟醚＞异氟醚=七氟醚。氧化亚氮有小而持续的HPV抑制作用、降低吸入气体氧含量(FiO2)、增加肺不张的区域，使PaO2下降。
4.麻醉方式
目前全麻复合硬膜外广泛用于开胸手术,硬膜外阻滞可减轻术中机体的应激反应,降低心肌氧耗等优点,单肺通气后,全麻复合硬膜外者Qs/Qt显著高于全麻者, PaO2显著低于全麻,故开胸手术单肺通气时不宜复合硬膜外[6]。Ignacio在60 例临床实践中观察到,胸段硬膜外麻醉对HPV 有抑制作用[7]。彭从斌[8]等的研究结果也显示胸外科手术病人在进行单肺通气时选择全身麻醉联合硬膜外麻醉要慎重，硬膜外平面过高可增加肺内分流，降低氧合。
5.其它
其他导致低氧血症发生的因素：快速过量补充晶体液稀释静脉血,使分流增加；吸入纯氧的时间过长导致吸收性肺不张；侧卧位如体位不当（腋下支撑物过高等）或下侧肺原有某些病变使血流量减少；下侧肺的分泌物未及时排除，出现阻塞性肺不张；因下侧肺处于左心房水平以下，易发生肺间质水肿，使小气道闭合肺容量下降。这些因素可使下侧肺的血液流向上侧肺，结果使低氧血症的趋势更严重。有报道[9]术前肺功能良好的病人比肺功能差的病人术中PaO2 值更低可能与患者肺内源性呼气末正压,在OLV 时保护较有利的功能残气量(FRC) 有关。
低氧血症的防治
1.增加吸入氧浓度
吸入纯氧几小时内不会产生吸收性肺不张，也不会发生氧中毒。但使用争光霉素、丝裂霉素、胺碘酮后的病人，FiO2＞0.3 就会产生肺部并发症，FiO2＜0.3则低氧血症的发生率是非常大的，而必须停止OLV。此外，当Qs/Qt ＜30%时,凭借吸入纯氧就能保持PaO2在100 mmHg；而当Qs/Qt＞30%时，即使吸纯氧也不能纠正低氧血症，PaO2低60mmHg，此时即需选用其他方法。　
2.潮气量的设定
VT过小会使FRC减小，增加PVR，促使肺泡萎陷，发生肺膨胀不全。VT过大则增加通气肺的通气阻力和血管阻力，增加无通气肺的血流，VT 以10mlPkg左右为宜。此外，要调整呼吸频率(f) ,使f较TLV时增加约20%，使PaCO2维持在40mmHg左右。避免过度通气抑制无通气肺的HPV。保持充分的肌松，使通气侧肺及胸壁顺应性增大，不至于产生因肺内压和气道压过高所致的肺血管受压，血流量减少。
3.下肺给氧
单肺通气时，下肺持续给氧可以是使某些与近端气道相连的肺泡毛细血管单位与氧进行气体交换，减少分流量，提高PaO2。选择性的向非通气肺施PEEP，仅是用氧使非通气肺轻微扩张而不是持续扩张，不致妨碍外科操作。
对下肺应用CPAP 经验证是目前防治低氧血症的有效方法之一。应用1～2cmH2O的CPAP 即可起到提高氧合的作用。在刚开始OLV、术侧肺仍是完全膨胀状态时，即应该开始CPAP。因为要使萎陷的肺组织膨胀需＞20cmH2O的压力，而术中不适宜施行膨肺(尤其是肺癌、脓胸等手术)。如果没有足够的肺泡压力，CPAP对提高PaO2是无效的，如支气管胸膜瘘、支气管梗阻、支气管切除术等手术均不适用此法。在开胸手术中应用5cmH2O的CPAP不会显著的影响手术进程，但是即使是低水平的CPAP也会不同程度的妨碍术野。而且此法需要特殊的设备,在临床工作中应用不广。
4.通气肺用PEEP
由于操作简便，PEEP是临床工作中最常用的防治OLV中低氧血症的方法。当术侧应用CPAP无法维持满意的氧合时, 可在通气侧加用PEEP, 既避免增加通气侧PVR，又利于气体交换。但研究[10-12]表明，多数的患者通气侧应用PEEP会增大通气侧胸内压，肺小动脉受压，PVR增加，使血液流向非通气侧肺，使PaO2下降。而对于PaO2 较低或下降较多者，低水平的PEEP可增加呼气末的肺泡容积，改善肺的FRC，防止肺泡的萎陷，增加氧合时间，使PaO2有所提高。当术侧应用CPAP无法维持满意的氧合时，可在通气侧加用PEEP。一般认为通气肺脏应用（5～10）cmH2O PEEP，既可避免增加通气侧PVR，又有利于气体交换。Inomata[13]建议侧卧位OLV 时应用等于内源性PEEP（PEEPi）为最佳PEEP。还可根据呼吸压力-容量环来确定最佳PEEP的水平，该压力-容量环的横坐标为压力变化，纵坐标是容量的变化，该环的变化特点是吸入相的初期压力增高较快，但容量变化较小。当压力增大到某一点时，则容量变化突然增大，该点的压力即为最佳PEEP，因为在此点的压力其肺泡开始开放。如将PEEP设在该点，肺泡可保持一定的膨胀状态，有效地防止肺泡萎陷。
5.高频通气(HFV) 在OLV 的应用
HFV时，潮气量小于2ml/kg，频率在60－240次/分，小潮气量在高频率的作用下，直接通过小的气道，在肺泡内进行有效的气体交换。Knuttgen[14]在通气肺进行HFV，由于气道压力低，血管阻力下降，增强非通气肺的HPV。比较下肺应用HFV和IPPV表明，下肺HFV可明显改善PaO2，如果双腔管的支气管导管气囊不充气，HFV的气体经过气囊冲向上肺，使部分不张的肺重新开放，进行氧摄取，PaO2更加提高。上肺HFV时，吸气压低，潮气量小，呼、吸运动度小，为外科提供相对静止的术野，下肺HFV，纵隔移动小，也有利于上肺手术。但是长期应用HFV，可产生高碳酸血症。还可在健侧肺间歇性正压通气（IPPV）加患肺HFV，这种方法有利于PaO2稳定，但妨碍手术的操作，所以只适用于非肺脏的开胸手术（胸主动脉瘤的手术、食道和气管的手术）。
6.避免单肺通气时间过长
临床麻醉中,OLV 时约1 小时进行1 次快速膨肺,改TLV 5min ,对降低分流有一定效果;在OLV时,HPV 可减少肺分流;OLV 时分钟通气气量不变,通过增加呼吸频率,预防健侧肺血管阻力增加,导致肺内分流增加,加重低氧血症[15] 。通过缺氧刺激肺泡产生多种血管活性物质,以调整缺血区肺血管阻力,降低血流量,以减少肺内分流,是缺氧的保护机制,对减少OLV 过程中低氧血症发生具有积极作用[16] 。
7.通气方式的选择
目前在应用吸入性全麻中，我们常选择的通气方式是容量控制性通气。Tugrui[17]等研究 压力控制性通气和容量控制性通气在单肺通气病人中的比较中发现，使用VCV，气道内峰压（Paw）、平台压及肺内分流明显高于使用PCV。应用PCV，Paw可降低4％－35％。机制可能为降低了吸入气体的流速，有利于气体在肺内的分布。降低Paw有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布，降低肺内分流，提高动脉血氧分压，同时可以减少肺部气压伤的发生率。Ahraham的研究表明，使用PCV或VCV在PaO2上的差异，与病人的用力肺活量（FVC）有密切关系，FVC越低，则使用PCV后PaO2上升越显著，这对于术前即存在肺疾患的病人更加重要[18]。若在VCV中出现Paw过高，用减少潮气量，增加呼吸次数的方法是不妥当的，这使肺不张的发生率增高，带来更加严重的低氧血症。
8.阻断术侧肺血流
适用于肺切除,及早结扎术侧肺动脉,增加氧合,其他非肺脏手术不适用。
综上所述,为了减少单肺通气中低氧血症的发生,我们首先要尽量避免一些容易引起低氧血症的因素。其次,对于那些术前预测易产生低氧血症的患者,可根据其原发病、术式以及是否存在一些相关疾病等具体情况,选择一些适合的方法来防治低氧血症,使手术能够顺利平稳的完成，确保病人的安全。

参考文献
[1].Garutti I, Quintana B,Olmedilla L,et al.Arterial oxygenation during one-lung ventilation:combined versus general anesthesia. Anesth Analg, 1999,88(3):494-499.
[2].Desiderio DP,Burt M,Kolker AC,et al.The effects of endobrochial cuff inflation on double-lumen endobronchial tube movement after lateral decubitus position[J].J Cardiothorac Anesth,1997,11(5):595-8.
[3].Hartrey R,Kestin IG.Movement of oral and nasal tracheal tubes as a result of changes in head and neck position[J].Anaesthesia,1995,50(8):682-7.
[4].李杰胜,赵如明,粟波,等.单肺通气时气道压的变化[J].中华麻醉学杂志.2000,
20(4):242-243.
[5].Klein U,Karzai W,Bloos F,et al.Role of fibroptic bronchoscope in conjunction wit h t he use of double lumen tubes for thoracic anesthesia:a prospective study[J] . Anesthesiology,1998,88:346-350.
[6].林文前.全麻复合硬膜外对单肺通气期间肺血流的影响[J].临床麻醉学杂志,2002, 12: 122.
[7].Garutti I. Arterial oxygenation during One-lung Ventilation:Combined versus gensthesia[J].Anesthanalg,1999,88(3):494.
[8].彭从斌,林学正,王军会,肖旺频.硬膜外阻滞对全麻单肺通气期间血液动力学及肺内分流的影响.中华麻醉学杂志,2004,24(2):148-9.
[9]刘建军.单肺麻醉期间的氧合[J].国外医学麻醉与复苏分册,1998,19:113.
[10].Yokota K,Sari A.Increased total positive end2expiratory pressure does not
improve hypoxemia during one-lung ventilation.Anesthesiology,2002,97(2):523-524
[11]. Cohen E,Eisenkraft JB.Positive end2expiratory pressure during one-lung
ventilation improves oxygenation in patients with low arterial oxygen tensions. J Cardiothorac Vasc Anesth,1996,10(5):578-582.
[12]. Fujiwara M,Abe K,Mashimo T.The effect of positive end2expiratory pressure and continuous positive airway pressure on the oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation with propofol anesthesia.J Clin Anesth,2001,13(7):473-477.
[13].Inomata S,Nishikawa T,Saito S,et al.”Best”PEEP during one-lung ventilation. Br J Anaesth,1997,78(6):75-756.
[14].Knuttgen D,Zeidler D,Vorweg M,et al.Unilateral high2frequency jet ventilation supporting one-lung ventilation during thoracic surgical procedures. Anaesthesist , 2001,50(8):585-589.
[15].陈士寿.硬膜外阻滞对单肺通气期间动脉血氧合肺分流的影响[J].临床麻醉学杂志, 2002,18:433.
[16]李劲松,高天华.异氟醚-异丙酚静吸复合对单肺麻醉肺内分流的影响[J].临床麻醉学杂志,2001,17:92.
[17].Tugrul M,Camci E,Karadeniz H,et al.Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anesthesia.Br J Anaesth,1997, 79(3):306-310.
[18].Inomata S,Nishikawa T,Saito S,et al.”Best”PEEP during one-lung ventilation.Br J Anaesth,1997,78:754-756.个人工作业务总结
本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。
在这宝贵的三年时间里，我边工作、边学习测绘相专业书籍，遇到不懂得问题积极的请教工程师们，在他们耐心的教授和指导下，我的专业知识水平得到了很到的提高，并在实地测量工作中加以运用、总结，不断的提高自己的专业技术水平。同时积极的参与技术培训学习，加速自身知识的不断更新和自身素质的提高。努力使自己成为一名合格的测绘技术人员。
在这三年中，在公司各领导及同事的帮助带领下，按照岗位职责要求和行为规范，努力做好本职工作，认真完成了领导所交给的各项工作，在思想觉悟及工作能力方面有了很大的提高。
在思想上积极向上，能够认真贯彻党的基本方针政策，积极学习政治理论，坚持四项基本原则，遵纪守法，爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心。积极主动学习专业知识，工作态度端正，认真负责，具有良好的思想政治素质、思想品质和职业道德。
在工作态度方面，勤奋敬业，热爱本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，能够主动寻找自己的不足并及时学习补充，始终保持严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风。
在公司领导的关怀以及同事们的支持和帮助下，我迅速的完成了职业角色的转变。
一、回顾这四年来的职业生涯，我主要做了以下工作：
1、参与了新疆库车县新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿的野外测绘和放线工作、点之记的编写工作、1:2000地形地质图修测、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，提交成果《新疆库车县胡同布拉克石灰岩矿普查报告》已通过评审。
2、参与了库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估项目的室内地质资料编写工作，提交成果为《库车县城北水厂建设项目用地压覆矿产资源评估报告》，现已通过评审。
3、参与了《新疆库车县巴西克其克盐矿普查》项目的野外地质勘查工作，参与项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘查线剖面测量、测绘内业资料的编写工作；最终提交的《新疆库车县康村盐矿普查报告》已通过评审。
4、参与了新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量监测工作，项目包括：野外地质测量与室内地质资料的编写提交成果为《新疆哈密市南坡子泉金矿2009年度矿山储量年报》，现已通过评审。
6、参与了《新疆博乐市五台石灰岩矿9号矿区勘探》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。
7、参与了《新疆博乐市托特克斜花岗岩矿详查报告》项目的野外地质勘查工作，项目包括：1:2000地质测图、1:1000勘探剖面测量、测绘内业资料的编写工作，并绘制相应图件。
通过以上的这些工作，我学习并具备了以下工作能力：
1、通过实习，对测绘这门学科的研究内容及实际意义有了系统的认识。加深对测量学基本理论的理解，能够用有关理论指导作业实践，做到理论与实践相统一，提高分析问题、解决问题的能力，从而对测量学的基本内容得到一次实际应用，使所学知识进一步巩固、深化。
2、熟悉了三、四等控制测量的作业程序及施测方法，并掌握了全站仪、静态GPS、RTK等测量仪器的工作原理和操作方法。
3、掌握了GPS控制测量内业解算软件（南方测绘 Gps数据处理）以及内业成图软件（南方cass）的操作应用。能够将外业测量的数据导入软件进行地形图成图和处理。
4、在项目技术负责的指导下熟悉了测量技术总结的编写要求和方法，并参与了部分项目测量技术总结章节的编写工作。
5、在项目负责的领导下参与整个测量项目的组织运作，对项目的实施过程有了深刻理解。通过在项目组的实习锻炼了自己的组织协调能力，为以后的工作打下了坚实基础。
二、工作中尚存在的问题
从事测绘工作以来，深深感受到工作的繁忙、责任的重大，也因此没能全方位地进行系统地学习实践，主要表现为没有足够的经验，对于地形复杂的地段理解不够深刻；理论知识掌握不够系统，实践能力尚为有限。以上问题，在今后工作中自己将努力做到更好。
三、今后的工作打算
通过总结四年来的工作，我无论从工作技术上，还是从世界观、人生观、价值观等各个方面，都有了很大的提高。今后，我会在此基础上，刻苦钻研，再接再厉，使自己在业务知识水平更上一层楼，为测绘事业的发展，贡献自己的力量。