护理管理规范化记录标准文式.doc

护理管理规范化记录标准文式
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护士长管理手册
（由护士长记录保管）
一、护理工作年计划
根据护理部和科内工作计划制定本病室本年度切实可行的总体护理工作计划，内容包括：
1. 指导思想
2. 工作目标
3. 具体措施
1) 人员管理措施
2) 质量管理措施
3) 业务学习、科研、教学管理措施
4) 费用管理措施
4． 要求：护士长组织科内人员讨论后制定，由护士长填写。向护理部交一份计划。
二 护理人员基本情况登记表
逐项详细填写，备注一栏内填调入、调出时间单位等特殊情况。
三 出勤情况
如实填写，出全勤应标明“全”字，休假应注明休假原因、天数，如产假、病休等。
四 技能考核情况
1. 每人一版，也可根据科室实际情况填写，不够用可另附表格填写。
2. 医院及科室组织的考试考核成绩均应记录，补考成绩记录在备注栏,考核内容栏内还需注明主考部门。每次考试考核试卷装订成册存档备查，成绩记录及试卷原始记分要吻合。
3. 考试考核时间、次数可根据本科的培训计划执行，原则上理论及技术操作考试考核不少于每季度一次。
4. 专科知识根据各专科疾病特点，科室组织护理常规、基础知识、疾病观察、护理措施等考试。

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五 护理人员月综合评分
全院统一标准，科室根据实际情况记分，要量化、细化。每项以100分计算。
1. 出勤项按出勤管理制度计分，上班迟到、早退、脱岗5分钟内扣5分，30分钟内扣10分，30分钟以上按旷工半天处理，扣50分；
2. 医德医风记分根据问卷调查表（表附后）。护士长每月抽查5-10个病人对全科护士医德医风进行评价，优—100分、良—90分、一般—70分、不满意—50分；评为最满意护士每次加2分，投诉服务态度一次扣5分，收授红包或接受宴请一次扣10分，退回红包一次加10分；以此累加。
3. 操作考试考核按《常用护理技术评分标准》记分。
4. 工作质量根据工作任务、职责完成情况、工作量、护理缺陷发生情况，各项记录填写等记分。疏忽一次扣5分，一般差错一次扣10分，大差错一次扣20分。

护理人员医德医风调查表

优

良

一般

不满意
记分
服务态度：

最满意的护士： 不满意的护士：

无

有

收授红包

接受宴请

◆填写说明：在选定项内打勾，若有收授红包及接受宴请须填写姓名。
六 护理工作月安排及小结
1. 月安排应根据护理部和科室工作计划安排(同步)。
2. 月小结是对月安排内容完成情况进行总结。
3. 临时性重要工作及月安排中未完成工作应在备注栏内说明原因。
4. 填写时间要求：每月最后一周周五以前完成当月工作小结、下月工作安排。
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七 工作汇报记录
1. 护士长每月定期向科护士长汇报科室护理工作情况，科护士长再向护理部汇报。
2. 需向相关科室汇报的事件及时汇报；突发事件随时向护理部及相关科室汇报（非正常上班时间向总值班汇报）。
3. 记录要求：记录汇报时间、地点、形式（口头或书面）、事项、汇报人及听取汇报者科室、姓名、处理意见等。
4. 必要时提供详细文字汇报材料并粘贴到记录中。
八 部门之间协调记录
记录协调时间、地点、协调科室、人员姓名、事项效果。
九 及下级沟通记录
1. 护士长根据科室人员情况定期沟通，沟通内容包括思想、 生活、工作、学习以及对医院、科室、护士长工作的建议，做好协调。
2. 如实填写沟通的时间、地点、姓名、主要内容。
3. 特殊情况随时沟通。
十 护理科研论文登记
护士长对科室护理人员论文投稿、参加学术交流、刊物录用、发表均要登记。刊物发表后交复印件到护理部，作为年底考核科室和护理人员工作的依据。职务栏内填写职称。
十一 护士外出进修培训情况
1. 及时填写，学习内容及形式栏内填写学术会议、考察、参观等项。
2. 备注栏记录学习培训效果：如获奖、学分、鉴定等。
十二 进修人员基本情况登记
对来院进修或参观一周以上人员，逐项填写。
十三 科室大事记
指对医院、科室影响较大的事件。填写内容包括事件时间、地点、关键人物、经过、结局。

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十四 半年工作小结
根据科室年度护理工作计划，对半年工作落实情况、完成进度等进行小结。如未达到计划要求，应完善或进一步制定措施，以达到年终目标
十五 年终工作总结
根据科室年度护理工作计划，对半年工作小结，总结全年各项工作。如未达到目标，应分析原因，为下年度制定工作计划打好基础。
十六 护理部对手册检查情况记录
护士长每月第一周周三之前将手册交科护士长检查，科护士长将检查情况以文字形式向护理部汇报。

抢救工作记录
（放抢救车内，总务护士负责保管）
一 抢救制度
护士长组织科室全体护理人员认真学习，人人掌握。
二 抢救组织
1. 抢救小组成员：
组长：科主任 副组长：护士长
成员：总住院、负责医师、当班医生、、责任组长、当班护士
2. 抢救管理责任人：科主任、护士长
3. 管理人：总务护士或护士长指定人员。
三 抢救药品及设施配备要求
1. 药品、物品全院统一编号，定规格、定基数，制成卡片放在固定醒目位置。抢救工作记录放置抢救车内。护士长安排总务护士或主班检查、督促、管理，护士长总负责。
2. 护士长组织科室人员学习、了解使用和填写方法。
3. 常规由总务护士或护士长指定的专人每周一进行检查、清点、消毒，做好记录，贴上封
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条，签上封存日期及封存者姓名，保持备用状态。本周内无论使用及否均要执行，确保无过期消毒物品、过期药品、用后未及时补充和记录现象发生。如遇危重病人抢救而使用后及时（当班）补充、消毒、贴封条。
4. 抢救药品物品一览表（附后）
四 抢救药品检查清点登记
按抢救药品配备要求执行，填写药品数目。
五 抢救设施检查清点登记
按抢救设备配备要求执行。
六 抢救登记
由当班护士填写，日期栏内注明时间。

抢救药品
编号
名称
基数
支
规格

编号
名称
基数
支
规格
1
肾上腺素
10
1mg/1ml

9
西地兰
5
0.4mg/2ml
2
异丙肾上腺素
10
1mg/2ml

10
速尿
10
20mg/2ml
3
阿托品
10
0.5mg/1ml

11
去甲肾上腺素
10
2mg/1ml
4
洛贝林
10
3mg/1ml

12
地塞米松
10
5mg/1ml
5
可拉明
10
0.375/2ml

13
氨茶硷
10
0.25/2ml
6
利多卡因
5
0.2/10ml

14
10%葡萄糖酸钙
5
1.0/10ml
7
多巴胺
10
20mg/2ml

15

8
阿拉明
10
10mg/1ml

16

①5%葡萄糖 1瓶 ⑤甘露醇 1瓶
②10%葡萄糖 1瓶 ⑥葡萄糖盐水 1瓶
③生理盐水 1瓶 ⑦林格氏液 1瓶
④碳酸氢钠 1瓶
抢救物品

血压计1

听诊器1
手电筒1
扳 手1
（有氧气筒备用）
电插板1

中等方盘内装以下用物：

砂轮 皮肤消毒剂
胶布 网袋 绷带
试管 启瓶器 小夹板
弯盘 压脉带

无菌物品

1ml 注射器2 棉 签2
2ml 注射器2 鼻导管2
5ml 注射器2 吸痰管2
10ml注射器2 输液器2
20ml注射器2

抢救盘（无菌保存
压舌板1 开口器1 舌钳 1 纱布5
抢救药品物品一览表

说明：
1. 以上药品根据科室实际情况适当增减，并统一编号放于抢救车内，各科根据需要确定基数（5—10支）。每次用后补足基数并帖好封条，签上封存日期及姓名，当班完成；
2. 静脉输液品种的配备：各医院、各科室根据实际需要配备常用的液体各一瓶；
3. 抢救药品、设施由专人负责管理，定位放置，定时检查，常规每周由总务护士或护士长指定专人固定时间周一检查、清点、消毒一次，帖上封条，保持备用，本周内无论使用及否均要执行，确保无过期消毒物品、过期药品，用后未及时补充和记录现象发生。使用后及时（当班）补充、整理、消毒，贴封条。

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科室感染管理工作记录
（放护士站，院感监控员负责保管）
一 病室感染管理规章制度
护士长组织科室全体护理人员认真学习，人人掌握。
二 隔离措施（同一）
三 医院感染预防措施：
1. 护士长组织科室全体护理人员认真学习，人人掌握。
2. 体温表消毒方法改为：清洁→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→清水冲洗、擦干→清洁干燥保存。
四 消毒灭菌效果监测及细菌培养正常指标
护士长组织科室全体护理人员认真学习，人人掌握。
五 监控员职责
督促检查隔离消毒及无菌操作执行情况，对不认真执行无菌操作规程及消毒隔离措施者，提出批评并责成纠正。
1. 严格掌握消毒液的配置方法
要求盛消毒液的容器带盖，标明刻度、浓度、消毒剂名称，并备有量器，消毒液配置后用G—Ⅰ型消毒剂浓度试纸检测其浓度正确及否，并记录备查。
2. 每月对治疗室、监护室、换药室、抢救室、烧伤病房、无菌间、婴儿室、产房、手术室、供应室、血液透析室进行空气培养一次，并有结果备查。
3. 每日用三氧消毒机消毒治疗室、监护室、换药室、处置室、婴儿室、产房、手术室、供应室无菌区，并有记录备查。
4. 做好一次性用品的管理工作，用后按要求毁型，焚烧处理，做好各项登记。
5. 督促科室工作人员做好垃圾分类处理工作。
6. 发现院内感染及时上报院感科，并提议医生做好相应的细菌培养及药敏。
7. 协助护士长督促检查工作人员每日清洁卫生工作。
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以上职责各科室可根据本科室特点进行补充、完善。
六 每日紫外线照射消毒登记
全院已用三氧机，此项记录可取消。
七 空气消毒记录
每日空气消毒用“∨”表示，签名。统一消毒时间，由夜班接班后完成并填写，方法为照射，Ⅱ、Ⅳ类病房等用固定三氧消毒机消毒。每周空气消毒改为定期通风，每天一次，由夜班完成记录。
八 消毒液更换及监测登记
1. 在“名称”栏内注明消毒物品名称及消毒液名称及浓度。
2. 每天夜班更换及监测后打钩、签名。
八 诊疗用物品清洁、消毒（灭菌）工作记录
1． 消毒液瓶、持物钳筒每周消毒2次，其余每周一次，有污染随时清洗消毒。
2． 已消毒用“∨”表示并签名。
3． 总务护士或护士长指定专人、固定周一进行清洁消毒（灭菌）并登记。需每周消毒2次的用物则固定周一、周四进行。
九 隔离病人登记
1. 执行人按要求逐项、及时、认真填写，消毒隔离措施栏内填写“按相应疾病隔离措施执行”。
2. 疫情报告责任人为护士长、责任组长、当班护士。
十 细菌培养结果粘贴
每月定时由监控员按院感科要求，做好细菌培养及粘贴工作。
四 科室护理工作综合记录
（放护士站保管，总务护士或护士长指定专人管理）
一 护理服务理念和宗旨

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按弘扬医院文化的要求，落实以“病人为中心”的服务理念，遵循整体护理的服务标准，满足疾病需要的效果，实现护理专业价值的目标，护士长组织科室集体讨论，制定本科室护理服务理念和宗旨。最少要有6条，包括：服务、质量、安全、创新、效益等。
二 医嘱核对登记
1. 每天总核对，核对后由主班登记。各核对项目由具体参及核对人员签名（必须3人以上参及核对）。
2. 护士长每周参及2—3次。
3. 日期栏注明查对日期、时间。
三 输液、输血反应登记
1. 病人发生输液输血反应后由当班负责护士填写
2. 日期栏内注明发生输液输血反应的时间。
3. 报告部门：及时报告药剂科或输血科、护理部（非正常上班时间报告医疗总值班）。如有
纠纷，报告医院医疗纠纷办。
4. 报告要求：以文字形式，报告人和接受报告人在文字报告上签名。
5. 封存药物或血液，当事人及患者（或家属）在封条上共同签名，并注明封存时间。
四 患者工休会记录
1. 由护士长、责任组长、护师以上人员主持，责任组长填写记录每半月1次。
2. 应记录参加人员床号、姓名。
3. 主要内容：
1) 介绍科室制度，如安全制度、探陪制度、作息制度等。
2) 介绍科室特色、人员（科主任、护士长、责任组长、学科带头人等）。
3) 健康教育。
4) 需向患者沟通，解释的事项。
5) 听取患者、家属意见，征求建议。

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五 健康教育计划
1. 由护士长组织骨干制订。
2. 实施应人人参及，但责任组长、责任护士应对负责病人落实。
3. 教育实施形式，时间应根据本病房疾病特点、年龄等因素决定，每周1—2次，包括健康教育讲座，健康教育宣传板报、工休座谈会，床旁宣教及随时指导。
4. 达到的预期目标及评价指标。
六 健康教育宣传板报记录
1. 每月1—2次，由专人负责；
2. 内容重点为本科疾病健康宣教，大众卫生知识、卫生科普教育或指定专栏（如禽流感防治专栏）。
七 健康教育讲座记录
1. 每月1—2次，护士长、责任组长、护师以上人员，医师、营养师、理疗师等主持讲课并
记录。
2. 内容及健康教育宣传板报相同。
4. 应记录参加人员床号、姓名。
八 护理人员职业伤害记录
1． 护士长或当事人登记。
2． 追踪情况：包括自觉症状、体征、检查结果、按相应疾病的特点定期复查。

五 科室护理教学及培训记录
（由总带教老师记录和保管）
一 护理教学及培训组织
1. 成立护理教学小组，由护士长、总带教老师、质控员、责任组长，护师以上人员组成。
2. 可由护士长记录或指定病房副高以上专家或骨干记录，护士长总负责。
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3. 教学形式：
1) 专题讲座
2) 学术会议交流
3) 新技术介绍
4) 疑难病历查房讨论
5) 护理教学查房
6) 晨会护士长提问
二 不同层次护理人员培训计划
1. 护士长、总带教老师、质控员、护师以上人员分别参及不同层次培训计划制定。
2. 培训计划：护士培训（1年内、3年内、6年内），护师培训、主管护师培训。
三 病室业务学习计划
1. 护士长、总带教老师、主管护师以上人员参及制定。
2. 每周应有一次业务学习。
3. 学习内容：三基知识、专科知识、新业务新技术、医疗核心制度、法律法规等。
4． 参加人员：护士长或副主任护士以上人员组织，本院护士、实习、进修人员均要参加，到会人数应占科室总人数的70%以上。
四 进修实习带教计划
1. 由护士长、总带教老师共同制订。
2. 内容：目标、方式、方法，对带教老师及实习、进修生的要求、讲课安排、出科考试、鉴定等。
五 科内业务学习记录
1. 参加人本人签名。
2. 学习内容记录：写提纲，保留讲稿附背面。
3. 每周应在科内进行一次业务学习。
六 护理査房记录

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1. 由护士长、总带教老师、责任组长、主管以上人员主持组织。
2. 每月1—2次。
3. 査房程序：按三级査房制度规定顺序记录，病历情况→责护提出计划措施→其他护士补充→上级护士补充→护士长或主持人补充总结；按护理程序进行。
4. 查房形式：教学查房、疑难会诊查房、课题查房等。
5. 护理业务查房质量考核表（附后）。
七 进修护士情况登记表
1. 由护士长、总带教老师或护士长指定专人如实填写；
2. 认真组织安排出科理论及技能考核并填写成绩；
3. 进修结束应如实写出评语（写在背面），包括思想政治、工作表
现及能力、出勤、有无发生护理缺陷等情况都应认真作出评价。
八 进修护士教学授课登记
认真填写，有效果评价，保留原讲稿贴在进修护士授课记录本内。
九 护生实习情况登记
由总带教老师负责组织考试考核及填写。
十 实习护生教学授课登记
认真填写，有效果评价，保留原讲稿贴在进修护士授课记录本内。

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湖南省人民医院护理业务查房质量考核表
考核内容
标准要求
标分
评分办法
记分
查房前
准备
根据查房实际需要准备用物,包括病人资料和查房所用物品
5
每差一项扣1分
5
服务礼仪
1、 查房人员着装规范、精神饱满、站立排序正确
2、 查房人员服务热情，语言文明、护患沟通良好
3、 环境安静、整洁、安全、舒适
15
一人不合要求扣1分

态度冷淡，语言粗俗，护患沟通不和谐扣5分
环境符合八字要求，一项不合格扣1分
5

5

5

责任护士
汇报病历
责任护士汇报病情全面,分析并提出护理问题和护理措施,请上级护士查房的目的明确
（十知道：床位、姓名、诊断、职业、文化程度、家庭状况、心理状况、饮食、治疗、护理问题）
20
十知道一项不符合要求扣1分
检查阳性结果，护理阳性体征报告一项不全扣1分，一项错误扣1分
未提出护理问题和护理措施扣2分
未应用护理程序，本次查房目的不明确扣5分
5
8

2

5

上级护士
分析
上级护士能正确分析护理问题,提出目前在护理上存在的主要问题及注意事项,并提出解决办法
20
未对护理问题进行分析扣2分
提出的护理问题未结合实际扣2分
交代注意事项不全面扣2分
解决问题的措施不具体不切合实际口2分
未应用护理程序扣5分

4
4

4
4

4
护士长总结评价

护士长能系统准确结合病人实际查体（包括病人反应）,全面检查护理措施实施情况,对发言进行总结评价,并对存在的问题提出有效对策,同时介绍国内外有关护理最新动态
20
护士长未给病人实际查体扣2分
未检查护理措施实施情况扣2分
总结评价不全面扣2分
未对存在的问题提出有效对策扣2分
未介绍国内外相关护理最新动态扣2分
未应用护理程序扣5分

2
2
2
2

2

5
护理病历质量
按《湖南省护理文书书写规范及管理规定》
15
一项不合要求扣0.5分
15
保护性
制度
不在病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后、发表分歧意见，有关讨论应在护士站进行
5
未执行保护性制度扣5分
5
科室： 病室： 日期： 年 月 日
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六 科室护理质量及安全管理记录
（护士长记录保管，放护士长办公室）
一 护理质量及安全防范处置预案
1. 由护士长组织科内人员讨论制定，科室成立护理质量安全管理领导小组。
2. 建立护理安全质量管理登记本，放护士站，由护士长及时登记科室比较突出的好人好事和检查工作中发现的护理问题和安全隐患及发生的护理缺陷。
3. 护理质量及安全管理范围（护理部已统一标准并下发）。
4. 发生护理缺陷按护理质量及安全管理报告制度及管理处罚措施严格执行（护理部已统一标准并下发）。
5. 内容：风险来源、预防措施，应急处理。
二 护理质量及安全分析记录
1. 每月由护士长根据预案登记情况，组织科内人员进行分析、记录，护理质量分析小结工作中的优点、好人好事、新业务新技术开展情况，工作职责完成情况，给予肯定。
2. 指出当月出现的护理质量安全问题，分析原因，提出整改措施，提醒科内人员克服。填写护理质量安全分析月报表，每月5号前交护理部。
3. 参及人本人签名。
三 护理缺陷登记及讨论分析记录
凡发生护理缺陷，由当事人按标准及时登记，护士长根据报告处理制度，按时组织分析讨论报告。
1. 由护士长、质控员主持，在2—7天内组织全科讨论。
2. 科室讨论意见：分析原因，提出整改措施并落实。
3. 初步定性：根据事故、差错管理制度规定范围并落实。
4. 上报程序：根据护理缺陷管理制度要求，严重事故差错 立即报告，一般事故1—2天内，
差错7天内全科讨论后上报。
四 全院护理质量分析会议记录
由护理部组织护士长每月质量分析时记录。
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科室毒麻药品管理记录
（放麻醉药柜内加锁保存）
一“五专”管理：指定专人负责管理，姓名记录于扉页上（毒麻药品
的管理制度反面）
二 强痛定列入科室毒麻药品管理记录
三 记录本放于麻醉药柜内，班班定时交接

科室护理环节质量督查记录
（护士长负责记录保管，放护士长办公室）
一 护士长应每天检查，按填写说明如实记录，作为年底考评依据
二 评价要具体，落实到班、事、人，按质控要求评价
四 供应室、手术室按科室工作要求记录

另外：1. 科室增加专用危重、死亡病例讨论记录本；
2. 护士长参加护理部护士长会议记录本；
（此记录本统一使用湖南省人民医院记录本）

供应室消毒隔离工作记录登记说明
（由监测员登记，放护士长站保管）

1. 每日紫外线照射消毒应为三氧消毒机消毒，1号灯管为无菌间，2号灯管为注射器包装检测室，时间17：30—19：30（18：00—20：00），由无菌间值班人员第二天8：00登记。
2. 灭菌器须每锅保存原始记录，现有空间只能登记一个月。我院使用科内自行设计的表格另行登记。
3. 第三项我院无下排气灭菌器，空项不需填写。
4. 消毒液每日由监测员10：00之前监测，10：00登记
5. 细菌培养结果每月28日前由监测员根据检验科报告单如实填写。
6. 灭菌质量监测由灭菌员、无菌间值班人员和监测员共同读取结果，发现问题及时报告护士长，护士长组织查找原因，并制定整改措施，24小时内登记。
7. 生物监测每日20日前由监测员按要求包装监测，每月28日前读取结果后及时登记，发现问题分析原因，并上报护理部、院感科，追回同锅灭菌物品，然后连续三次跟踪监测，结果阴性灭菌器才能使用。
8. 蒸馏水每周一由监测员按要求逐项检测后进行登记。
9. 工作人员每年6月、12月各体检一次，结果由监测员登记，化验单自行保管。
10. 粘贴单纸太少，可另外加纸，由监测员每月28日前粘帖，每张化验单露出空白部分一致，并写上日期，检测名称和结果。
11.监测员休息时，由护士长代理监测员职责。
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