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《胎膜早破指南》解读.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级

2、第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胎膜早破指南()解读,xxxxxx医院 妇产科,xx月xx日,PROM,的,背景知识,PROM的高危原因,PROM的诊断措施,目录,1,2,3,4,5,胎膜早破(PROM),PROM,的临床处理,总结推荐,一、,PROM,的,背景知识,指南更新背景,1月,美国妇产科医师学会(ACOG)公布了“胎膜早破(PROM)指南”,更新了PROM的原则术语,并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。,伴随人们对胎膜早破认识的深入,胎膜早破分类逐渐细化。在我国,妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有

3、挑战性。,PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%12%,是围产儿病率及死亡的重要原因;足月PROM的发生率约为8%,未足月胎膜早破(PPROM)的发生率约为3%,可成活前PROM的发生率局限性1%。其诊断和治疗手段仍有争议,处理方式重要取决于分娩风险与期待治疗风险(如感染、胎盘早剥、脐带意外)的权衡。,1.,胎膜早破,:临产,前,胎膜自然破裂。,2.妊娠到达及超过37周后发生者称足月胎膜早破;,未到达37周发生者称未足月胎膜早破。,3.足月单胎PROM发生率为8%;,单胎妊娠PPROM发生率为2%-4%;,双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%。,4.PPROM是早产的重要原

4、因之一,胎膜早破孕周,越小,围产儿预后越差。,定义与发生率,胎膜早破,二、PROM的高危原因,PROM的高危原因,PPROM一般与羊膜腔内感染有关,尤其是在孕龄较小的状况下。,前次PPROM病史是本次妊娠PPROM或早产的重要危险原因。,此外,宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数(BMI)低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险原因。,妇产科学(第,9,版),三、PROM的诊断措施,(一)临床诊断,对于症状经典的患者,通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。,但有一部分患者症状不经典,会出现假阳性或假阴性,需要高度重视。,虽然,阴道检查是重要的检查措施,但PROM时

5、不应频繁进行,否则也许会导致感染的扩散,且阴道检查时应尽量减少感染的风险。,(二)辅助检查,对于临床诊断不确切者,必须明确诊断,减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。,(1)阴道酸碱度:,羊水的pH值为7.17.3,应注意假阳性、假阴性成果。,(2)阴道液涂片:,干燥后镜检,显微镜下出现羊齿状结晶。,羊齿植物状结晶,(二)辅助检查,(3)生化指标:,通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白(IGFBP-1、PAMG-1、FFN等),可以提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用,但只合用于临床诊断不确切或可疑的状况。,(4)超声检查羊水量:,超声检查羊水量前后对比,仅

6、为辅助诊断,但不能确诊。,若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊,可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料,若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染,则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。,四、,PROM,的临床处理,1、足月PROM的管理,(1)妊娠37周的PROM孕妇,如未出现自发性临产,无阴道分娩禁忌证,应进行引产(B级证据)。但目前针对足月胎膜早破,尚无较为成熟的引产措施,引产具有挑战性。首先,此时球囊引产有风险,另一方面米索前列醇阐明书不支持在胎膜早破时应用。,尽管如此,在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟,然后再应用缩宫素,否则缩宫素应用效果不佳。,(2)足月PROM轻易自发性临产,但可以期待

7、的时限并无精确数值。,有文献报道,50%的足月PROM,从破膜到分娩的潜伏期为33 h,另有文献显示95%的足月PROM,在破膜后94107 h内临产,这也许与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。,(3)足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染,其风险随胎膜破裂时间延长而增长。此时需要权衡分娩措施,由于感染,也许出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题,因此假如足月PROM72小时内的孕妇,合适阴道分娩时,应当选择阴道分娩,同步做好绒毛膜羊膜炎的监测。,(4)引产方式的选择:足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时,在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前,应予以足够的诱发宫缩时间(至少1

8、218 h),期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似,但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟,如Foley尿管用于PROM孕妇的引产,需要考虑到其增长感染的也许,没有足够的数据支持作为首选。,2,、PPROM的处理,(1)推荐所有妊娠34周的胎膜早破的孕妇,应考虑终止妊娠(B级证据)。有关妊娠34周的胎膜早破,与否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗,目前尚有争议,但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为重要考量,而非地塞米松的远期效应,因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。,近期的两项随机对照试验表明,引产并没有明显减少新生儿败血症的

9、发生率,但能明显减少绒毛膜羊膜炎的风险,因此妊娠34周的PROM应进行引产终止妊娠。,(2)妊娠34周的PROM孕妇,假如母胎不存在期待治疗的禁忌证,应采用期待治疗(a级证据)。,有关文献显示,妊娠34周的PROM孕妇采用期待治疗可以减少新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿有关并发症的发生率。,但期待治疗也存在有关风险,准期待过程中PPROM并发宫内感染时,会增长胎儿神经系统损伤的风险,远离足月的PROM,新生儿脑白质损伤的风险增长。,因此,PROM发生后,在期待治疗的过程中,出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。,(3)妊娠34周后,胎膜早破迟

10、迟不出现临产的状况。,糖皮质激素,孕周在24 0/7到34 0/7周之间,7日内有早产风险的孕妇,推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗(A级证据)。,目前尚无证据支持在胎儿可存活前(23周)使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关,因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇与否可紧急使用一种疗程的糖皮质激素,仍存在争议,尚无足够的证据来支持或反对。,硫酸镁,硫酸镁作为神经保护剂的使用:,妊娠32周的PROM孕妇,有早产风险时,应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护(,A,级证据)。,抗生素的使用,胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素,也是妊娠34周的PROM孕妇采用期待治疗内容中最为关键

11、的。,抗生素的使用可延长孕周,减少母胎感染,并减少了早产儿有关并发症的发病率。,抗生素的使用,34周的PROM孕妇,期待治疗期间提议予以氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注,随即口服阿莫西林和红霉素,疗程为7 日(A级证据)。,阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增长坏死性小肠结肠炎的发病率,不推荐使用。,对于-内酰胺类抗生素过敏的孕妇,可予以红霉素替代治疗。,无论之前与否进行过抗B族链球菌(GBS)的治疗,未足月PROM的胎儿可存活时,产时应防止GBS的垂直传播(A级证据)。,五、总结推荐,A级推荐,(1)妊娠34周的PROM孕妇,假如母胎不存在期待治疗的禁忌证,应采用期待治疗。,(2)妊娠34周的P

12、ROM孕妇,期待治疗期间提议予以氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注,随即口口服阿莫西林和红霉素,疗程为7 日。,(3)无论之前与否进行过抗B族链球菌的治疗,PPROM胎儿可存活时,产时应防止GBS的垂直传播。,(4)孕周在24 0/7周到34 0/7周之间(甚至早至23 0/7周),7 d内有早产风险的孕妇,推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。,(5)妊娠32周的PROM孕妇,有早产风险时,应考虑使用硫酸镁进行神经保护。,B级推荐,(1)妊娠37周的PROM孕妇,如未出现自发性临产,无阴道分娩禁忌证,应进行引产。,(2)妊娠34周,推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。,(3)宫缩克制剂并不能延长PPROM的潜伏期,改善新生儿结局。因此,不提议长时间使用宫缩克制剂。,C级推荐,因难以保证其安全性,不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观测。,谢谢聆听!,

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