临床营养治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,2021/1/12,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床营养治疗进展,临床营养治疗进展临床营养治疗进展,资料来源说明,2021/1/12,2,诊疗指南与操作规范,美国营养学会,欧洲营养学会,，,2009,中国营养学会,1945,年成立,中国居民膳食指南2007),中华医学会肠外肠内营养学分会，,2004,年,12,月成立,2021/1/12,3,南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,2021/1/12,4,临床营养支持概况,2021/1/12,5,20,世纪医学重要成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,麻醉技术,免疫调控,体外循环,2021/1/12,6,营养有治疗作用,营养支持 营养治疗,（）,，,2009,营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用,17 2008:2798-2799,营养支持治疗的实质是代谢调控（）,2021/1/12,7,营养支持在治疗措施中地位,在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良,），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。,营养支持的目的,维持氮平衡，保持瘦肉体,维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复,2021/1/12,8,住院患者营养风险筛查,2002,评估表,2021/1/12,9,营养状态的蛋白质标记,半衰期（天）,正常血浆浓度,白蛋白（）,20,天,（,35-50),转铁蛋白（）,8,天,(2.6-4.3),前白蛋白（）,2,天,(0.2-0.4),视黄醇结合蛋白（）,10-12,小时,(0.3720.0072),纤维结合蛋白（）,4-24,小时,(1.820.16),2021/1/12,10,2021/1/12,11,肠内营养与肠外营养的选择,入住头,7,天，如不能给予肠内营养（）可不给予营养支持治疗。发生重危病前无蛋白质热卡营养不良证据的病人，全肠外营养（）应延迟至住院第一个,7,天后且又不能应用时可开始给予。,，,2009,2021/1/12,12,20,世纪,70,年代,“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；,20,世纪,80,年代,“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；,20,世纪,90,年代,“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”；,当前,“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。黎介寿,营养支持“金标准”途径的改变,2021/1/12,13,营养支持的种类,补充性营养支持,原有营养不良,丢失量过大,维护性营养支持,病情重，损耗较大,不能经口进食时间较长（,5,天以上）,治疗性营养支持,应用药理性营养起治疗性作用,2021/1/12,14,肠内营养,2021/1/12,15,肠内营养的优点,1,、改善门静脉系统循环,2,、有利于恢复肠功能,3,、有利于维护肠屏障功能,4,、有利于改善肝胆功能,5,、有利于蛋白质合成,6,、有利于肠襻组织的康复,7,、有利于免疫功能的调控,8,、对物质的吸收有一定的选择性,(,对肠道病理生理的新认识,),2021/1/12,16,早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复,维护肠屏障功能预防细菌移位加强免疫调控功能调整肠道微生态,（围术期：更迟禁食，更早进食,?,）,2021/1/12,17,及早给予肠内营养,肠内喂养应在入院后第一个,24-48,小时及早给予并在以后的,48-72,小时达到预期量。,2009,2021/1/12,18,肠内营养中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能肠道营养的配方,如果一段肠道有部分功能，也要利用这一段有部分功能的肠道给予途径与配方的完美结合,2021/1/12,19,肠内营养给药方式,口服,一次性投给,注射器一次注入，每日,6-8,次,间歇重力滴注,肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注,4-6,次,连续经泵滴注,持续,1224,小时，,34,日的启动期,2021/1/12,20,肠内营养输注途径,2021/1/12,21,经皮内镜下胃造口术（）,2021/1/12,22,肠内营养输注泵,2021/1/12,23,肠内营养的醒目标识,2021/1/12,24,肠内营养的适应症,吞咽或咀嚼困难、意识障碍或昏迷,消化道瘘,短肠综合症,炎性肠道疾病,急性胰腺炎,慢性消耗性疾病,纠正和预防手术前后营养不良,其他：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等,2021/1/12,25,肠内营养的并发症,胃肠道并发症,误吸 腹胀 腹泻,机械性并发症,代谢性并发症,2021/1/12,26,肠内营养的禁忌症,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍,完全性肠梗阻,无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘,各种肠内营养入径（鼻,-,胃,-,肠、胃空肠造口等）的特殊禁忌,存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,2021/1/12,27,肠内营养,中、小分子营养素组成,化学成分明确,采用现代制药或食品工程技术配制,营养全面，搭配合理,易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收,无渣或残渣极少，粪便数量显著减少,不含乳糖，适用于乳糖不耐受者,对肠道和胰腺外分泌刺激较轻,可经管饲喂养,肠内营养与普通食物的区别,2021/1/12,28,肠内营养与普通食物的区别,普通食物,不适合进行管饲,易堵管,营养成分、含量不均衡,制作费时费力,费用问题,卫生问题,2021/1/12,29,肠内营养制剂,整蛋白型,适于胃肠道功能正常病人,价廉、味美、膳食渗透压较低，,不易引起高渗性腹泻。,氨基酸型,无需消化即可被吸收,味道差，渗透压高，,可能发生高渗性腹泻,短肽型,适于消化和吸收功能受限病人,渗透压低，吸收不逊于氨基酸,疾病适用型,2021/1/12,30,我院肠内营养制剂,百普力 肠内营养混悬剂,()500,瓶,98.63,元,能全力 肠内营养混悬剂,()500,瓶,49.71,元,2021/1/12,31,肠内营养制剂,药 品,碳水化合物,脂肪,蛋白质,渗透压,膳食纤维,百普力,麦芽糖糊精,=1/1,短肽,/,氨基酸,470,无,能全力,麦芽糖糊精,植物油,100%,酪蛋白,250,6,种,能全素,麦芽糖糊精,植物油,100%,酪蛋白,320,无,康全甘,麦芽糖糊精,=,1.54/1,100%,酪蛋白,265,无,瑞代,缓释淀粉,植物油,大豆蛋白,320,1,种,瑞能,2021/1/12,32,肠内营养制剂,碳水,化合物,脂肪,蛋白质,糖,:,脂,热氮比,百普力,（短肽）,70%,15%,15%,4.,：,156:1,能全力,（整蛋白）,49%,35%,16%,1.4:1,133:1,能全素,（整蛋白）,48%,36%,16%,1.31,133:1,康全甘,（整蛋白）,50%,30%,20%,1.67,：,1,100:1,瑞代,（整蛋白）,53%,32%,15%,1.66:1,142:1,瑞能,2021/1/12,33,纽迪希亚（）公司 复尔凯肠内营养输注系统,2021/1/12,34,肠外营养,2021/1/12,35,肠外营养的适应症,重度营养风险或蛋白质,-,能量不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（,10-14d,）无法恢复正常进食者。,胃肠道功能障碍。,肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。,重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。,重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。,重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。,放射性肠炎。,2021/1/12,36,肠外营养的禁忌症,严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。,休克、器官功能衰竭终末期。,2021/1/12,37,肠外营养的并发症,技术性并发症,气胸 血管损伤 神经或胸导管损伤 空气栓塞,代谢性并发症,补充不足 糖代谢异常 肠外营养本身,感染性并发症,导管性脓毒症,2021/1/12,38,肠外营养的输注途径,周围静脉导管（）,中心静脉导管（）,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,2021/1/12,39,肠外营养支持方法,全营养混合液输注系统全合一多腔袋,各种营养液单瓶输注,2021/1/12,40,肠外营养的药物选择,碳水化合物脂肪,蛋白质,水,电解质,(,钠、钾、钙、镁、磷、氯,),微量元素（铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘）,维生素 （水溶性、脂溶性）,胰岛素,生长激素,2021/1/12,41,氨基酸制剂发展回顾,类型,特点,特征,产品举例,第一代,水解蛋白,体内利用率低,第二代,不平衡型氨基酸,比例不平衡,第三代,平衡型氨基酸,1,18 500,（辰欣）,18 250,（海王）,第四代,从营养型治疗型,根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计,肝用：,15,肾用：,9,小儿用：,19 100,（双鹤）,单方,制剂,丙氨酰谷氨酰胺,谷氨酸钠,精氨酸,门冬氨酸钾镁,2021/1/12,42,脂肪乳注射液20%,英脱利匹特（长链脂肪乳）,30%,英脱利匹特（长链脂肪乳）,华瑞：,20%,力能（中,/,长链脂肪乳,(C6-24),）,辽宁海思科：,20%,中,/,长链脂肪乳注射液,(C8-24),20%,力文（结构脂肪乳注射液,(C6-24),）,华瑞：,10%,尤文,(-3,鱼油脂肪乳）,2021/1/12,43,中链和长链脂肪乳区别,中链脂肪酸进入线粒体氧化的过程无需肉毒碱参与。因此，血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪酸，不易形成脂肪沉积。,静脉大量使用中链脂肪酸如辛酸钠会产生毒副作用。,不含必须脂肪酸。,不能用于妊娠妇女。,对于外科及危重症患者，推荐使用以改善氮平衡，促进蛋白质合成,.,在减少炎性介质产生、维持细胞膜正常磷脂构成等方面均优于。,短期或长期使用作为，肝功能和肝脏完整性都得到很好的保持。,2021/1/12,44,全营养混合液,(,三升袋,),2021/1/12,45,全营养混合液处方举例,(,急性胰腺炎,),2021/1/12,46,全营养混合液,(,多腔袋,),2021/1/12,47,全营养混合液,(,多腔袋,),2021/1/12,48,肠内营养与肠外营养同时进行,2021/1/12,49,管理措施,2021/1/12,50,防范输注系统连接错误,24,岁女性，孕,35,周，因纳差、脱水入院。于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后,30,分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。,2021/1/12,51,临床应用,操作流程,风险管理,临床营养支持须在规范中求发展,2021/1/12,52,建立营养支持小组（）,1.,完善研究方法、有关技术理论发展,2.,降低治疗中的并发症，如：输液、导管方面,3.,降低并发症，缩短住院日,4.,避免不合理的应用支持造成的费用增高,5,可降低医疗保险费用,6.,如没有易走向误区，国外已形成专业化学科,2021/1/12,53,成立临床营养科,三级综合医院等级评审标准（,2011,年）,二十三、临床营养管理与持续改进,4,23,1,营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行,食品安全法,等相关法律法规。,4,23,2,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。,4,23,3,对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良,/,营养失衡患者的营养支持方案，按照,病历书写基本规范,的要求进行记录。,4,23,4,开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。,4,23,5,科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。,2021/1/12,54,肠内营养安全管理（护理）,医嘱单,标签,管路位置,肠内营养制剂的污染,输注系统连接错误,经肠内营养管路给药,2021/1/12,55,由上述医疗事故想到的措施,无菌操作,在肠内营养装置上添加标识,患者头部抬高,30,度,检查管路连接,查对,4.,Right patient,right formula,right tube-the three Rs,5.,Trace all lines and tubing back to patient,（,1.,Aseptic technique,2.,Label enteral equipment,3.,Elevate head of bed,when clinically possible,2021/1/12,56,展 望,建立管理机构及技术支持机构,增加肠内营养制剂、肠外营养制剂品种,成立肠外营养中心配置室,丰富营养输注途径,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食,2021/1/12,57,谢 谢 聆 听！,2021/1/12,58,谢谢,