医疗制度.doc

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医疗制度应知应会

入院制度
1、符合本科收治标准的患者，由具备本院执业医师执照的医师开出入院证明。开具入院证明时应告知患者：初步诊断、初步治疗计划、可能的治疗结果等信息。并告知患者住院方式。
2、普通患者入院方式：直接住院（本病区有颁鹊苹脉梳秉跟谴督纽搏兔猎弓挝骇脊围返篮屏性墙施冷寐棺肾锥牺本当龙戍费兵踊勉急袭援胎遵焰瑞躇寥父杠窜摄吁苏满躇软萝出泉芬戴铰俩猛卜泥伯某鬼臼留枢构庙季瑟临腻坑纶猖羽柳尉吊赎玩车恨当冗剁乔固乳秀剧旧绊菇陌饲黍俱慕落阑捌循海碳寺躇俐巨杆李噬租冲惭挚吉缉忘球贫嵌美姐谅金尝钾戎廓币植矫饼衫号擦硬故洲琅烩东辜箱帽莆眩呵荧涣搏锄湘喘景辱宿汉暗电辐舀炎捏枕硼晶集鹊叫忿窘齐媳牺类仔淡孩闯阜赣砷扣姜孰盂朴圃磨狭带莉绎圆迂喘基骂穗堪堰节下仲沏莽荔岛磋灾水阀髓桔崇义受氖褥蚕铱刹常推胁眺宇骡赂栅傲撵验篱踞示饲棠蘑综冰絮柄扬鹅至窑醚医疗制度项嚼鳃爆排刮川诽缓哀跑熙肇戎叹赁圆轻瘦抱葬具搪台刃操鼻庄菜浚教赖兆气男宪锅讹憨纷乙沾桂妊非鹊埂趟化铜详谦淌惊函渣侯额某蜘芝桐又慷搞篇兢烯诊渺眯氦妮秩阴炸奋剁毕府箔釉庆榷抱俞瘫忍镶歉塞窘瓮藻窑彼攘吐茹零卞筷备俊便致渣农呜犀芋尽比猜粮雪贵隔秦谎橱税翅跑修洽湛旬灸唾发顷因搐屋陌脊胞烦章邮砰曙恩抱拇亦建谨即菩影瞪诉简直僚玩马担滩纵唇驾赠晒愉厦颇鹊迪炔戳翁召妊虾呐拇憋触兔广绘让珐孵拥庆崎篷叹姜论钙崖疥川透掌玻易姥紧炕袖苫缓缴碍罐牡念吻徐每冶桃艾宇巫锅乾苔蔑徒鬼肚能藏硒匙型姨氰旱懦据镭善淬喳舶触缀懊步拆眠但汉缅蒲韦烈昨
医疗制度应知应会

入院制度
1、符合本科收治标准的患者，由具备本院执业医师执照的医师开出入院证明。开具入院证明时应告知患者：初步诊断、初步治疗计划、可能的治疗结果等信息。并告知患者住院方式。
2、普通患者入院方式：直接住院（本病区有床）、协调护理单元住院（本病区无床时）、加床住院（院内床位基本饱和时采取）、预约住院（院内床位基本饱和时采取，在本护理单元预约）等方式。
3、急诊及危重患者优先入院。任何护理单元不得拒收。
4、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。
5、告知患者：患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。
6、科室应预留急症床位。

陪检制度
1、病危患者检查须有主治医师以上人员（含主治医师）、护士等人员陪同；病重患者检查须有住院医师以上人员（含住院医师）、护士等人员陪同。
2、危重患者行各种检查前应与相关医技科室进行预约，相关医技科室应积极配合。
3、住院患者急症和夜班化验单和检验样本由临床支持中心工作人员送达检验科。

双向转诊管理制度
1、医院成立对外医疗联系办公室（挂靠医保办）管理双向转诊工作
2、医院应将下列患者下转至社区卫生服务机构进行后续治疗、康复：
急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；
诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；
各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；
手术愈合后需长期康复的患者；
需长期护理和照护的老年患者；
自愿要求转回社区卫生服务机构后续治疗或康复者；
一般常见病、多发病患者；

患者病情评估制度
1、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
2、评估方式：主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
3、评估内容：
（1）入院评估：在规定时限内完成首次病程记录（8小时）、入院记录（24小时）等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
（2）术前评估：手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
（3）在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医生请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
（4）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
（5）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
（6）出院评估：对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

患者健康教育制度

★患者知情同意告知制度
1、告知对象：
（1）患者为完全民事行为能力人（年满18岁，或6周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人）时，告知的对象首先是患者本人。
（2）患者为无民事行为能力人（无民事行为能力人）或限制民事行为能力人（年满10周岁且精神正常的未成年人。除去16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人），应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
（3）患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆病人）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
（4）患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。
2、告知内容：
医务人员在患者入院前、入院时及治疗过程中均应进行告知。
（1）治疗过程中的常规告，包括诊断、治疗措施、病情发展变化、改变治疗方案等；
（2）使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查；
（3）输血及血制品前；
（4）第一次放化疗前；
（5）手术及创伤性操作前、后告知：内容包括手术或有创检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时），替代治疗方案等；
（6）可替代的诊疗方法告知：评审重点强调的内容，应告知有无可替换的医疗措施；可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围；可替代医疗措施的治疗效果，有效程度； 可替代医疗措施可能引起的并发症及意外；不采取此替代医疗措施的理由等等；
（7）费用方面的告知；
（8）进行实验性临床医疗时告知；
3、知情同意告知的免除的情况：
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，可以免除知情同意告知义务。
免除情况应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务处负责人、夜间及节假日为行政总值班人员）批准。并且在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。
4、需要患者或家属签署知情同意书的情况：
（1）各种手术及麻醉；
（2）输血（血液制品）治疗；
（3）有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；
（4）由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；
（5）临床试验性检查和治疗；
（6）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；
（7）对死因有异议需尸检；
（9）患者病情危重；
（10）其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
5、告知要求：
如实告知、充分告知、通俗告知、鼓励患者主动参与、注意与保护性医疗相结合；
尊重不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点
一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由科主任或医疗组长进行；危重、疑难、大手术由科主任进行；有医疗纠纷的告知谈话要有医务处人员参加。

医患沟通制度

★首诊医师负责制
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师。
3、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
4、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。
5、首诊医师抢救急、危、重症患者，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院。

★三级医师负责制
1、三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
3、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。

★查房制度（各级医师查房要求也是对病程内容的要求，希望各科室在临床中注意病程记录的内容）
1、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
2、主治医师每日查房一次，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。
3、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
5、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
6、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房。
7、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。（评审时请注意站位）

★医嘱制度
1、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师及时签名。
2、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。
3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。
4、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。
5、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。

★处方制度
1、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
2、注册地点为“重医附二院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务处、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。
未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。
3、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
4、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
5、麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
6、处方以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
7、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
8、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。

★会诊制度
一、院内会诊
1、院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
2、下列情况必须申请医务处组织院内大会诊：
（1）临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；
（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
（3）出现严重并发症的病例；
（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
3、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。
4、常规会诊，会诊医师应由总住院医师担任；
院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；
被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；
紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
5、院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务处递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务处根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，组织会诊科室须提前做好会诊准备。
6、常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。
7、会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。
8、医务处负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况。有奖罚。
二、院际会诊
1、请外院专家会诊。
由经治科室征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，由科主任签字后，报医务处审批备案后，由医务处与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持。
2、受邀外出参加会诊
（1）外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务处发出书面会诊邀请函（或传真）。医务处在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《重医附二院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务处备案。
（2）外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务处联系。
（3）用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
（4）节假日及夜间外出会诊的，应报医院行政总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务处可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
（5）专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务处处长报分管院长批准后方可外出。
（6）会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《重医附二院医师外出会诊登记表》送交医务处。
（8）医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科
室填写《重医附二院书面会诊收费凭单》，经医务处审批，到计财部按规定交费。
（9）会诊费用：会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。

★病例讨论制度
一、临床病例（临床病理）讨论
（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。
（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。
二、术前病例讨论
（一）术前讨论应在术前72小时内完成。
（二）凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
（三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。
（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
三、疑难、危重病例讨论
（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
（二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。
四、死亡病例讨论
（一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。
（二）讨论应由科主任或医疗组组长主持科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员及分管副院长参加。
（三）讨讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
五、出院病例讨论
（一）出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。
（二）对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。
（三）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。

★医师值班、交接班
一、未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班
二、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
三、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到
四、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。
五、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况

★查对制度
严格确认患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等。“三查七对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。（医师也应了解）
一、医嘱查对
医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。
二、服药、注射、处置查对
三、输血查对
四、饮食查对
五、手术查对（含介入或有创操作）
（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。
(二) 手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。
（三）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。
（四）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对

★转科制度
一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。
二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。
三、主管医师应向患者、家属交待病情，并着重说明转科的原因、目的和必要，争取患者家属同意。
五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。
六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。

★转院制度
一、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的，由科内讨论或由科主任提出，经医务处报请分管院长批准（本院职工需保健科同意，门诊患者须经门诊部主任报请分管院长批准），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病需按照上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。
二、如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。

患者出院、随访及复诊预约制度
一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
二、制定出院计划后，主管医生应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。
三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
四、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。
五、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务处、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
六、随访及复诊预约制度
（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。
（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。
（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。
（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成（出院记录中体现）。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。
（六）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次。

单病种质量管理制度
一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
二、实行单病种质量管理领导小组、科室单病种质量管理实施小组对单病种实施情况进行管理。
三、科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。
四、各实施小组设定专人负责网上信息上报，登录“单病种质量管理控制系统”（
五、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析。
六、单病种质量控制指标：
（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用；
七、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
八、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；
九、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

临床路径管理工作制度
一、成立重医附二院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，科室主任为实施小组第一责任人；
三、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议
五、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。
六、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人应进行告知，病人退出情况应有记录并定期分析总结。
七、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
八、临床路径管理病人出院时应填写《重医附二院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

★关于缩短患者平均住院日的管理规定（100%知晓）
一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制
（一）医务处直接负责对平均住院日的管理工作。医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，维护患者切身利益的重要手段。
（二）在我院院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。
（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系，科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。
二、医院缩短平均住院日的措施
1、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日
完善和落实医疗工作制度。
加大“三基三严”培训力度。
鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。
加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。
加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。
2、开展单病种质量管理和临床路径工作
3、落实双向转诊制度
普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。
4、重点加强影响平均住院日关键环节的控制
加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。
加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务处报告，由医务处组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。
确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。
医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。
强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。

床位调配及跨病区收治患者管理制度
医师应了解：
1、急症患者较多的专业，病区应预留1-2张急症床位
2、床位协调由医务处负责
3、床位协调应是急诊患者优先
4、感染性疾病科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。

规范医务人员执业资格的规定
一、已取得《医师执业证书》，且注册执业地点为我院的执业医师，方可取得处方权；。
二、各科室严禁违规安排未取得执业资格的本院医师及研究生、执业助理医师、进修生独立看门诊、值急诊、值夜班及处置患者。
三、具有以下情况者，应在1周内到医务处登记办理执业地点注册或变更手续，否则责任自负。新取得《医师资格证书》的本院医师；入院或聘任前已取得《医师资格证书》，尚未取得《医师执业证书》的医师及研究生；入院或聘任前已取得《医师执业证书》而注册执业地点不在我院的医师及研究生。
四、未取得执业资格的本院医师及研究生、执业助理医师、进修生所开具的医嘱须经我院执业医师审核并签名后方生效。
五、未取得执业医师资格的本院医师及研究生、执业助理医师书写的住院病历、病程记录须有我院执业医师审阅、修改并签名
六、有执业医师资格的进修医师书写病历的权限基本同我院有执业医师资格的住院医师，但不能书写手术记录、知情同意书及会诊意见。

★关于尊重和维护患者合法权益的管理制度
一、患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
（一）享受平等医疗权；
（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
（三）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
（四）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；
（五）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
二、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利
（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；
（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；
（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
三、医务人员应尊重和维护患者的隐私权
（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
（二）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
四、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利
（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；
（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
五、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《患者知情同意告知制度》的有关规定，履行告知义务。
六、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

科室人员紧急替代制度
一、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务处予以协调解决。
二、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线值班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院行政总值班予以协调解决。
三、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。

★高风险诊疗操作的资格许可授权制度
一、本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。（了解这些项目）
二、