儿传示教小儿腹泻诊断与液体疗法.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,小儿腹泻病的诊断,和,流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当,过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂,粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样,伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等,原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等,病史询问,s,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检,粪便培养：必要时多次,大便抗原检查,大便还原糖试验,其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等,实验室检查,s,13,2,感染性？,非感染性,确定病原,明确,是否是腹泻,诊断,2,s,诊断思路,腹泻,侵袭性细菌,非感染,感染,食饵性,药物性,症状性,过敏性,病毒性,肠毒素性,其他细菌,寄生虫,大便白细胞多 大便白细胞无或少,脓血便 粘液便,非感染,感染,s,患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日1015次，病初伴发热，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-7次/日，水份时多时少。,体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。,院外大便常规（1）黄稀，1-2，脂肪球+,（2）黄稀水，镜检孢子少量,1.可能的病因,2.还需要了解的病史,病案分析,？,s,患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39，两天后开始腹泻，大便为粘液血便，日7-8次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热4天），大便次数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍可见脓血。,体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。,大便常规：粘液血便，,1.可能的病因,2.还需要了解的病史,病案分析,？,s,小儿腹泻液体疗法,临床应用之一诊断,s,脱水的定义,由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。,根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。,s,程度（体液丢失占体重的比例）,轻度：失水35体重；3050,中度：失水510体重；50100,重度：失水10体重；100120,脱水,s,脱水貌,脱水,s,临床表现,轻度脱水,中度脱水,重度脱水,精神,稍差,萎靡烦躁,淡漠昏睡,皮肤,稍干弹性可,干、弹性差,弹性极差,前囟眼窝,稍凹,凹陷,深凹,眼泪,有泪,泪少,无泪,尿,减少不明显,明显减少,无尿,循环,无改变,四肢稍凉,厥冷、皮肤花纹、血压,不同程度脱水的鉴别诊断要点,s,s,性质,等渗脱水：血清130150,高渗脱水：血清150,低渗脱水：血清130,钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压,脱水,s,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,正常水平,低渗性脱水,电解质损失水,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,正常水平,高渗性脱水,电解质损失水,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,正常水平,等渗性脱水,电解质损失,与水成比例,脱水征相对轻,不同性质脱水体液特点,脱水征相对重,s,不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水,腹泻及呕吐时间 长 较长 短,皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红,温度 冷 冷 ,弹性 低下 良好 良好,粘膜 湿 湿 干,口渴 不明显 不明显 显著,眼眶凹陷 显 不显 显,神经症状 嗜睡 不明显 明显,末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,s,呼吸深快 精神萎靡,烦躁不安 樱桃红唇,恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,s,轻度 3 1813 /L,症状不明显,中度 3 139 /L,呼吸快，唇樱红，精神萎糜,重度 3 145 I，血浆渗透压一旦超过290 L即可诊断高钠性高渗血症。,高渗性脱水,s,高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系,血浆渗透压水平(L)临床症状与体征,294298 口渴,299313 黏膜干燥,314329 虚脱、皮肤苍白,330 定向障碍,350 呆滞、狂躁、昏迷,s,不能用低张液过快纠正高钠？,这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚集，产生特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张液过快输注，使血钠浓度迅速下降，则使细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细胞水肿，使病情恶化。,s,用高张液纠正高钠性高渗血症，？,高渗性脱水1/31/5是补液期间所有液体,张力平均值,高张液 等张1/2 是补液前24小时液体,张力平均值,等张1/2 仍是相对低张,s,细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复,细胞内严重脱水，影响细胞代谢和生理功能尤其是脑细胞,颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血,注意：高渗性脱水,s,高渗性脱水的处理,治疗原则：,1、要缓慢降低血清钠浓度，以05(L h)，即下降10/24小时为宜,2、液体中加适当钾；,3、在48小时左右纠正脱水、酸中毒,4、镇静、降温,5、控制心衰,s,1、开始选用生理盐水，10-20，1-2小时内完成,2、如中心静脉压低于102O，可重复上一步骤,3、循环初步恢复，选用4；3；2或3：2：1，,4-6小时，4-5小时,4、小便达到0.5 小时，改用30-40,的，48小时内补足累计丢失量,高渗性脱水的处理,s,高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足，即每日输液量为1/2累积损失每日生理需要;,高渗脱水病儿有尿后，应在所输液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷,建议：等张2/3张1/2 1/3或生理维持液,s,纠正酸中毒,1.原则：轻中度酸中毒不另行补碱,重度脱水应另行补碱以纠正代酸,2.一般选用53,3.补碱量的计算：,(1)53 5可纠正2 10单位(血浆3,5)进行计算，减半输入,(2)3（）0.3体重(),输入总量的1/31/2,s,纠正低血钾,1.见尿补钾,2.补钾的量：200300,（即给予10%氯化钾 23）,3.液体的钾浓度：0.3%,（即100液体中最多加入10 3）,4.补钾的速度：应长于8h,5.补钾需46日,s,原则：1.见惊补钙，必要时补镁,2.10%葡萄糖酸钙1010 10,静脉缓推大于10分钟,68小时后可重复,3.254 0.1-0.3次,稀释成2.5%的浓度缓慢静滴,68小时后可重复,纠正低血钙、低血镁,s,严重低钠：,3氯化钠12可提高血钠10,缓慢静滴，1小时以上,目标：血钠120,例：血钠116，10,纠正低血钠,s,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,脱水估计容易过高，总量应减少,容易出现低渗状态，液体张力偏高,病程迁延，心肾功能较差，速度减慢,容易发生低血糖，供给足够的热量,低钾血症常见，注意补钾,s,a,静脉补液实例练习,s,液体配制,液体,张力,总量,5或10,53,1：1,300,150,150,2：1,等张,300,200,2：6：1,1/3,450,3：2：1,300,100,4：3：,2/3,450,200,25,s,患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物和发热，昨天至今排尿3次，量少。,T36.5,体重10。精神萎靡，哭无泪。前囟明显凹陷，唇樱红干燥。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。,病例,s,病例,辅检：7.2，313，,230 16.2,K2.6 140，,s,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,