一例药物中毒的解救方法探析.pptx

一例脑清片中毒的解救一例脑清片中毒的解救方法探析方法探析一些疑问脑清片的成分是什么？中毒的机制是什么？脑清片中毒会出现什么症状？如何治疗？药物治疗方法有哪些？这些方法的对比？在中毒多久后应用有效？每种方法能清除多少毒物？远期预后的相关因素有哪些？关于脑清片中毒原因分析诊疗分析方法探析关于治疗药物的分析关于脑清片脑清片为氨基比林及咖啡因的复合物，每片脑清片含氨基比林0.15g，咖啡因0.04g。脑清片能够兴奋大脑皮层，消除睡意，减少疲乏，振奋精神，提高脑力和体力活动，临床上用于治疗神经衰弱症，还可用于缓解感冒、上呼吸道感染引起的发热、头痛等症状。没有特效解毒药物化学结构-氨基比林分子式：C13H17N3O 分子量：231.29 水溶性：可溶于50-60水化学结构-咖啡因化学式：C8H10N4O2分子量：194.19 水溶性：微溶,乙酸乙酯、氯仿、嘧啶、吡咯、四氢呋喃中可溶；酒精和丙酮中一般可溶；石油醚、醚及苯中微溶 氨基比林氨基比林咖啡因咖啡因分类分类吡唑酮类解热镇痛药又称咖啡碱，属于黄嘌呤类药理药理作用作用解热、镇痛、抗炎作用中枢兴奋作用、直接兴奋心脏、扩张血管（冠状血管、肾血管等）、用于对抗中枢抑制状态作用作用机制机制主要作用于体温调节中枢，其半衰期较长，易造成急性蓄积性中毒，过量使用可兴奋中枢神经系统，继而抑制。可抑制细胞内磷酸二酯酶，促进蛋白磷酸化，介导系列生理、生化反应。对大脑皮层有选择性兴奋作用，治疗剂量内使用副作用小，小剂量兴奋大脑皮质，大剂量可兴奋延脑呼吸中枢及心血管运动中枢，使呼吸加深加快，血压升高。不良不良反应反应和毒和毒性性可以引起肝细胞坏死，粒细胞减少，呼吸减慢，最后出现心率加快，体温下降，呼吸循环衰竭而危及生命。曾于20世纪30年代因致粒细胞减少而被欧美等国家禁用。一次应用超过500mg即可引起头痛、焦燥不安，过度兴奋、耳鸣、心悸、肌肉震颤，甚至肌肉抽搐、阵发性惊厥进而引起呼吸中枢麻痹。氨基比林氨基比林咖啡因咖啡因中毒中毒致死致死量量3.0g以上1.0g以上致死致死血药血药浓度浓度80ug/ml未见报道。中毒中毒血药血药浓度浓度15-60ug/ml，未见报道，稳态浓度为10-20ug/ml药动药动学参学参数数Cmax为(2.0540.264)mg/L，Tmax为(0.760.18)h。Cmax为(1.1310.231)mg/L，Tmax为(0.810.34)h。关于脑清片由于二者均具有兴奋中枢神经系统作用，中毒后出现抽搐，阵发性惊厥，呼吸中枢麻痹，这种毒物的协同作用在上述中毒剂量下足以致患者呼吸、心跳骤停而死亡。脑清片中毒的预后与服药剂量、就诊时问、及时有效的急救措施密切相关。过量服用脑清片可致肠道损害：引起黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血等;肾损害：表现为急性肾衰竭、间质性肾炎等;肝损害：可致黄疸、肝炎等。患者呼吸、心跳骤停而死亡。中毒原因分析主观：患者可能长期服用此药，未引起家属的重视，院外催吐不彻底，延误了病情。医护人员对疾病判断不全面，入院时患者意识尚清且盲目听信家属的诉说。对药物的毒副作用估计不足，患者长期服用此药，体内可能已有蓄积。客观：患者若为空腹服药，吸收迅速，病情进展快，此药物中毒无特效对抗药。诊疗分析服药量已达到咖啡因和氨基比林的中毒致死量，足以使患者呼吸、心跳骤停而死亡。实验室检查示提示患者微循环功能障碍，但未出现休克表现，考虑可能多为内皮细胞损伤代谢障碍所致。宜行血液净化治疗以清除体内毒物，以改善患者体液理化状态及清除部分毒物，诊疗分析予完善血、尿常规、血型、凝血常规、肝肾功能、离子、血糖、免疫常规、神经元特异性烯醇化酶、动脉血气分析等辅助检查。治疗方案给予禁食水、抑酸(泮托拉唑)、保护脏器（乌司他丁、阿托莫兰、复方甘草酸苷、维生素C、阿魏酸钠）、血液净化、预防感染（头孢替唑）及对症支持治疗。宜密切观察血药浓度及临床症状体征血液净化方法概述血液净化方法概述血液净化救治中毒的适应症S血药浓度达到或超过致死量者；S药物或毒物种类、剂量不明者；S无特异性对症解毒药者；S两种以上药物、毒物中毒者；S病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者；S机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者；S血液净化清除率高于内源性清除者；S毒物对内环境有严重影响或有延迟效应。以下情况血液净化意义不大以下情况血液净化意义不大有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）作用迅速清除的毒物（氰化物）作用迅速清除的毒物（氰化物）毒物的代谢清除率超过血液净化清除率毒物的代谢清除率超过血液净化清除率毒物造成的损害不可逆毒物造成的损害不可逆无严重毒性的药物中毒无严重毒性的药物中毒血液净化主要方法概述血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗(CRRT)腹膜透析（PD）血液滤过（HF）及血液透析滤过（HDF）血浆置换（PE）血液净化治疗方法对毒物清除效率排序是:HF HD PD血液净化主要方法不同毒物特性的血液净化方法选择不同毒物特性的血液净化方法选择毒物特性毒物特性血液净化方式分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低HDHD或或HFHF分布容积小、分子量较大、脂溶性、蛋白结合率高分布容积小、分子量较大、脂溶性、蛋白结合率高HPHP分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物，分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物，或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症、甲基血或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症、甲基血红蛋白血症红蛋白血症PEPE分布容积大、与组织亲和力高分布容积大、与组织亲和力高强调早期治疗强调早期治疗和持续性治疗和持续性治疗分子量很大，蛋白结合率很高，分布容积大或合并明分子量很大，蛋白结合率很高，分布容积大或合并明显肝功能衰竭显肝功能衰竭MARSMARS各种血液净化疗法对Digifoxin的清除率 治疗方法时间(h)清除率(平均)ml/min HD 6 1.0 HF 4 4.6 HP 3 12人类肾脏1 1.1 PE 1.33 26.9方法探析血液透析：利用半透膜将病人的血液与透析液进行充分交换从而清除体内毒性物质纠正体液失衡的治疗方法。血液灌流：利用体外循环中灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物，以达到血液净化目的的一种血液净化技术与方法。目前，以治疗药物中毒为其主要临床应用。方法探析连续性肾脏替代治疗：是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。最常用的方法是CVVH。血液透析透析治疗的指征主要包括：当有明显的尿毒症症状,包括心包炎和脑病、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量状态。适用范围：药物或毒物的分子量较小(小分子物质和部分中分子量,500-1200D)、水溶性强而蛋白结合率较低，不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中大分子量的物质无效。血液透析急性药物/毒物中毒透析指征：经常规方法治疗后，病情无好转，出现昏迷，呼吸、循环衰竭而危机患者生命。已经进入人体内的毒物量或测知血液中毒物浓度已达到致死量。正常排泄毒物的脏器功能明显减退，尤其伴有急性肾功能不全者。血液透析原理血液透析原理血液透析原理血液透析原理血液透析的原理血液透析的原理血液灌流适用范围：分子量较大，与蛋白结合率较高，脂溶性较高的药物。灌流治疗本身只能清除毒物，不能直接消除毒物导致的病理生理变化，所以应同时应用其它相应的药物治疗，以改善病理生理过程，从而增高治疗的有效性。血液灌流2-3h后灌流器已趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人血药浓度的改变来确定是否需要继续做血液灌流。血液灌流尽早做血液灌流等血液净化治疗，对服药物及毒物量大，中毒症状重的患者，一次灌流治疗可应用23个灌流器，治疗天数适当延长，血液灌流为及时清除药物、毒物起到了关健性的作用，使机体内的毒物达不到致死剂量，减少毒物对组织器官的继续损害。同时要积极重视多脏器功能的监测及保护一般小时内为最佳治疗时机。血液灌流进行血液灌流的指征：药物或毒物分子结构中有亲脂性基团或带有多芳香环或有较长的烷基碳链者；药物及其代谢产物与蛋白结合力高且在体内不易解毒、排泄服药剂量超过了自身清除能力的30%毒物水平达到或超过致死水平或剂量；或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收能够产生代谢障碍或延迟效应的药物或毒物。血液灌流进行血液灌流的指征：急性药物中毒为HP首选适应症中毒导致重要脏器功能不全、休克、低血压、低体温，经过抢救无效或继续加重者；具有严重肝肾功能不全导致毒物排泄不完全者或中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般内科治疗无效严重的中毒症状伴多种生命体征不稳定者。血液灌流血液灌流时血液流量与吸附率成反比，灌流时间与吸附率成正比血液灌流的血液流量一般采用100150ml/min，灌流时间一般2小时，一次灌流时间不超过6小时对亲脂毒物可选择次日再次HP，23次可使血液内的毒物清除血液透析的禁忌证血液透析的禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：颅内出血或颅内压增高；药物难以纠正的严重休克；严重心肌病变并有难治性心力衰竭；活动性出血；精神障碍不能配合血液透析治疗。血液灌流的相对禁忌症重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。血液灌流的原理血液灌流的原理血液灌流的原理血液灌流的原理中性吸附树脂中性吸附树脂活性炭活性炭比表面积比表面积800-1000m/g1000m/g孔径孔径均一，均一，13-15nm分布不一分布不一吸附机理吸附机理物理吸附物理吸附物理吸附物理吸附吸附谱吸附谱相对特异性相对特异性无选择性无选择性吸附物质吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质中小分子，亲水物质应用范围应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒解毒副作用副作用小，对电解质无吸附、对血小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸对血液有形成分有吸附附操作对比操作对比操作简单操作简单操作简单操作简单中性吸附树脂与活性炭的比较中性吸附树脂与活性炭的比较血液灌流的原理血液灌流的原理CRRT作用机制1.强大的血液净化作用；2.清除循环中炎症介质：对炎症介质的有效清除必须具备以下3个条件：体外清除量与总体含量相比有意义；体外清除量与体内清除量相比有意义体外清除对控制疾病有意义。CRRT作用机制3.调节机体内环境平衡；4.组织间隙液的置换作用；5.改善组织的氧供和氧利用；6.保护血管内皮细胞功能；7.免疫功能的调节作用；8.其它：改善肠道屏障功能不全的作用。CRRT原理弥散作用的原理弥散作用的原理浓度梯度浓度梯度CRRT原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力膜对溶质的吸附能力 疏水性疏水性 多孔结构多孔结构 膜面积膜面积CRRT禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。血液滤过(HF)清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等对对 流流血浆置换血浆置换清除范围清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用，一般解毒治疗无效，HD、PD、HP亦无效，特别是与蛋白紧密结合并结合率超过60%的毒物治疗方案探析l因某些中毒导致急性肾衰或在原有肾功能衰竭的基础上又发生急性药物/毒物中毒时，采用HPHD联合治疗,这也是中毒患者抢救治疗的最主要血液净化方式。l涉及炎性介质等物质中毒采用HPCRRT联合治疗l治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定血液灌流与血液透析联合治疗血液灌流与血液透析联合治疗最佳时机是中毒或服药后68小时；血浆毒物或药物浓度达到或超过致死浓度，以及毒物、药 物有可能继续吸收；严重中毒导致低氧血症、低体温、低血压，药物治疗无效严重中毒已经有较长时间的昏迷、脏器功能改变；有代谢和（或）延迟效应的药物或毒物。两种以上毒物中毒者；未知毒药物中毒者；并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能 障碍者；水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒；中草药、动植物 中毒；重金属盐类或重金属与结合剂复合物。关于治疗药物的分析用药目的用药目的药品名称药品名称剂量剂量给药途径给药途径给药频次给药频次起止时间起止时间保护脏器乌司他丁+NS10030万uiv.q8h5.16-5.18阿托莫兰+NS1001.8giv.qd5.16-5.24纳洛酮+NS42ml8mgiv.qd5.16-5.18维生素C+NS2503.0giv.qd5.16-5.18复方甘草酸苷注射液+NS10060mliv.qd5.16-5.24肌氨肽苷+5%GS50020mliv.qd5.17-5.24还原型谷胱甘肽+NS1001.2givqd5.19-5.24改善循环阿魏酸钠+NS1000.3giv.qd5.16-5.24复合辅酶+5%GS500200uiv.qd5.17-5.24抑酸泮托拉唑钠（潘美路）+NS4080mg40mgiv.q12h5.16-5.195.19-5.24预防感染头孢替唑（特子社复）+NS1002.0giv.q12h5.16-5.20保护心脏二丁酰环磷酰胺+NS25040mgiv.qd5.20-5.24文献的局限中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以进行对比研究。国内文献多是病例报道。国外此药的应用受限。结论氨基比林和咖啡因本身的溶解性和分子量决定了其在服用达到致死量时，可采用血液灌流和CRRT治疗的合理性，2-3次可清除血液中的毒物。中毒的预后与服药物/毒物的剂量、就诊时问、及时有效的急救措施密切相关。宜在6小时内采取积极有效的救治措施并在评估病情时考虑长期服用可能的蓄积和药物在患者体内的药动学过程。参考文献1姚文，王晓波，李忠亮，等.氨基比林咖啡因片人体生物等效性研究.中国新药杂志.2009,18（7）：632-634.2西桂杰.血液灌流成功救治脑清片中毒致呼吸、心跳骤停1例.中国血液净化.2008,7（6）：347.3刘璐，陶水兴，赵久阳.血液净化成功救治脑清片中毒1 例分析.中国误诊学杂志.2010,10（19）：4780.