上消化道内镜操作.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,上消化道内镜操作,中南大学湘雅二院消化内科,刘 斌,内窥镜的分类,根据接物镜的位置和功能,前视,侧视,斜视,根据用途,食管镜 胃镜 十二指肠镜,胆道镜 子母型纤维胰胆管镜,小肠镜,结肠镜,腹腔镜,支气管镜 喉镜 胸腔镜 纵膈镜,关节镜,宫腔镜 乳管镜,血管镜,根据特殊结构和用途,一般内镜、电子内镜、放大内镜、激光内镜、,手术内镜、超声内镜,根据接物镜的位置和功能分类,1,前视式,接物镜前端向上弯曲的角度可达,180,度一,210,度。,用于诊断和治疗,食管、胃、十二指肠、小肠、结肠和胆道等多种部位的病变2,侧视式,接物镜在镜身前端的侧面，主要用来观察十二指肠乳头、插管进,行逆行胰胆管造影或作,()ddi,括约肌切开术、观察胃小弯的病变。,3.,斜视式,接物镜在镜身前端呈,30,度的斜面。兼顾食管和胃肠的观察。,接物镜位置不同类型内窥镜的比较,根据用途分类,1,纤维食管镜,均为前视式，有双向或四向弯角机构能进行观察、摄影及活检。,2,纤维胃镜,纤维胃镜大多为前视式或斜视式，有四向弯角机构及活检钳通道，,工作长度,100cm,左右，可用于十二指肠球部的检查。,3,纤维十二指肠镜,镜身较细，为侧视式，工作长度为,1300,一,1600mm,，,可以检查十二指肠及乳头，并可插管作逆行胰胆,管造影有活检钳抬举器，便于进行乳头插管。,4.,胆道镜,硬式胆道镜,坚固耐用 操作简单 价格便宜,纤维胆道镜,具有可屈性和灵活性,5.,腹腔镜纤维小肠镜,(1),推进式,:,经食管、胃、十 二指肠插入空肠进行检查，也可用纤,维结肠镜从肛门经直肠、结 肠、盲肠插入回肠进行检查。,(2),导索式：,由导索式细管牵引内镜经肛门向深部小肠推进。,(3),引锤式：,由金属引锤带动内镜经口向小肠深处引进。,6.,纤维结肠镜,7.,子母型纤维胰胆管镜,母镜为纤维十二指肠镜,子镜经十二指肠镜通道插入。,8.,其它,根据用途分类 二,1,一般内镜,2,电子内镜,3,放大内镜,检查胃、肠、腹腔等。,4,超声内镜,检查食道、胃、腹腔等,5,激光内镜,检查胃、肠等。,6,手术内镜,(,治疗内镜,),双管道，通道直径粗，道口有器械抬举器。,常选用前视式，有固定的焦点、广角的物镜系统，有高,频电绝缘安全保护装置。有上消化道、结肠及小肠用,的镜型。,根据特殊结构和功能分类,胃镜操作及注意事项,禁忌症,相对禁忌症,发生率平均为,2,死亡率为,0.6,并发症,损伤性并发症,诱发或加重原有疾病,机体异常反应,其它,并发症,损伤性并发症,出血,穿孔,血肿、脓肿、气肿,粘膜撕裂,并发症,诱发或加重原有躯体疾病,心跳骤停,心肌梗塞,心律紊乱,气胸,吸入性肺炎,脑血管意外,并发症,机体异常反应,药物反应,麻醉意外,精神神经反应,如患者受检时虚脱、癔病发作,并发症,其它,下頜关节脱臼,喉头痉挛,检查前准备,空腹：术前禁食,6,小时；钡餐后,2-3,天；幽门梗阻检查前洗胃。,取出假牙,咽候麻醉并口服消泡剂,必要时解痉或镇静剂,病人体位：左侧卧位，头适度后仰，松解腰带,仪器准备,检查后注意事项,术后应让患者安静休息，观察,1,小时。,由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的时间，因此检查后，常规禁食、水,1-2,小时。,对活检病例，应酌情给予止血剂。,胃镜操作,握镜姿势,胃镜操作,握镜姿势,2,上消化道各部位的观察顺序,胃镜观察的基本方法,适当送气、送水,（,部位、量,）,保持视野清晰,正确吸引,（,气、水；,血,）,调节角度钮,恰当旋转镜身,固定镜体观察易滑脱部位,（,食道入口、球部,）,反转观察贲门内口,上消化道各部位的定位法,食道,深度定位,上段,中下段,四壁定位,：,病人取左侧卧位，视野的上下左右分别为,食管的右侧壁、左侧壁、前壁及后壁。,上消化道各部位的定位法,胃,标识法,深度定位,数值法,四壁定位,前壁,后壁,大弯侧,小弯侧,贲门部,胃底,胃体,胃角,胃窦,幽门前区,胃体上段,胃体中段,胃体下段,上消化道各部位的定位法,胃,深度定位之一：数值法,距门齿,40CM,贲门,距门齿,40,一,45CM,胃体上部,距门齿,50,一,60CM,胃体中下部,距门齿,60CM,胃角,距门齿,60,一,65CM,胃窦,距门齿,6570CM,幽门口,因人而异，胃下垂时，幽门距门齿的距离可超过,70CM,纤镜在胃内弯曲时，插入的深度不能代表纤镜端部所在位置。,上消化道各部位的定位法,胃,深度定位之二：标识法,胃底部,：贲门以上,胃体部,：胃角切迹至胃底部,胃窦部,：幽门和胃角切迹之间,贲门部,：贲门口周围,3,厘米的区域,幽门前区,：幽门缘周围,3,厘米,上消化道各部位的定位法,胃,四壁定位,上消化道各部位的定位法,十二指肠球部,侧视镜,食管的解剖示意图,食管的三个生理狭窄,食管入口部及食道上段（,15-23CM,）,食管中段（,23-32CM,）,食管下段（,32-40,）,生理性第三狭窄部,生理性第一狭窄部,生理性第二狭窄部,胃镜操作,口咽部的进入,会咽部示意图,胃镜操作,食管的进入,容易损伤的部位,咽后壁,梨状隐窝,壁薄，损伤后容易穿孔，患者颈部及锁骨上区可出现皮下气肿。,Laimer,三角,食管入口下方的后壁，缺乏最外层的外纵肌，容易穿孔。,食管中下段（横膈上,2,3,厘米处）,常见穿孔位置,操作要点,忌粗暴，慎盲目,注意被检查者体位,头部不宜过度后仰,注意进镜方式 内镜前端的弯曲度及方向,配合吞咽动作进镜,轮状咽头肌的作用使食管入口闭锁，吞咽时才开放。,配合送气进镜,不可用过度送气来找出路,避免在咽喉部反复进退,避免持续大量送气,胃镜操作,胃体的通过,胃镜操作,胃窦部的进入,胃镜操作,幽门及十二指肠的通过,胃镜的插入与观察,胃镜的插入与观察,术后胃的检查要点,不宜过多注气,术式辨认：,毕,：吻合口在小弯，只见一个肠腔。,毕,：可见两个肠腔。,肠襻辩认：,位置：,右侧输入，左侧输出,胆汁：,有胆汁输入，无胆汁输出,术后胃图片,上消化道内镜检查常见病变鉴别（一）,溃疡性病变,良性胃溃疡,：周边隆起较平滑规则，质地不硬，底部白苔均匀平坦。,癌性溃疡：,周边粘膜肿胀僵硬，边缘不整齐，呈围堤状；溃疡底,部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附着。,注意,：内镜下对良恶性溃疡肉眼形态的鉴别要点，是溃,疡的形状，溃疡边沿及周围粘膜的性状，集中的,皱襞末端的变化等，而不是溃疡的愈合趋势。,隆起性病变,粘膜本身的异常病变,：内镜下可观察到粘膜表面异常,疣状胃炎,多发的小丘状隆起，顶部中心凹陷，幽门部多见。,隆起型早期胃癌,单发的、凹陷边沿不整，锐利，,呈虫食状改变,粘膜下病变,外观,：,大多数粘膜下的病变粘膜无异常。病变较大，,粘膜面缺血而糜烂。,形态,：,粘膜下病变隆起呈缓坡型，起始部常有桥样皱襞。,上消化道内镜检查常见病变鉴别（二）,上消化道内镜检查常见病变鉴别（三）,隆起性病变性质判断,良性：,多发，病变体积较小，多有蒂，表面光滑。,碘染色淡染或浓染。,恶性,：多单发，病变再小也容易形成糜烂和溃疡，,易出血，基底宽，有时呈棘皮样外观。碘,染色不着色。,上消化道内镜检查常见病变鉴别（四）假幽门,生理性,：胃窦部蠕动运动较剧时，可形成假幽门，蠕动消,失后随之消失，并可见到远侧的真幽门。,浸润型胃癌,：胃窦腔明显缩短变形，狭窄僵硬，缩窄成,幽门口大小，其后方有溃烂面，易被误诊,球部溃疡。,胃镜容易漏诊的几个部位,食道入口,食管入口部通常是闭锁的，内镜不易停留仔细观察，有时需要反复,几次才能看清。,胃体小弯及后壁,直视型胃镜对胃体中下部的小弯和后壁的正面观察较困难，较易,漏掉病灶，必须留心观察,胃底贲门内口,贲门内口处病变，尤其是早期贲门癌，正面观察,有时看不到明显病变，需要高位倒转。,十二指肠球部幽门缘,此处溃疡疤痕的出现率很高。应在退镜时边退镜,边观察，最好在退到幽门口处将镜身适当固定，,仔细观察，必要时反复二、三次进入球腔。,追踪观察的重要性,良性病变,：,半年以上,息肉类病变,：,3-6,月,未确诊病变：,内镜复查时间在半个月到一个月之内，,根据病变的拟诊性质而定。,高疑恶性病变,：第一次活检无阳性发现，可立即进行,第二次。,关于活检,合理操控活检钳,内镜尽可能正面对准。,夹取组织时，应调整钳子伸出的长度，不可过长。,张开钳子口对准目标，先吸引使上消化道管壁稍稍收,缩，钳子达到病变部位时，稍稍将钳子送出，使钳子,紧贴病变粘膜，再关闭钳子挟取，常能较准确地获得,较大的组织块。,关于活检,正确选择活检位置,溃疡性病变,：,在溃疡与周边组织交界处多点取材，,注意按血流方向决定钳取顺序，先从后壁、口侧开,始。如在溃疡底部位置活检，坏死组织多，病理结,果缺乏临床意义，况且容易导致穿孔。,隆起性病变,：,在隆起顶部同一部位反复活检。,隆起息肉性病变在糜烂面取材。,能摘除的息肉，建议全瘤活检。,萎缩性胃炎,：,活检目的是为了了解萎缩的程度，活,检钳应尽可能垂直胃壁，以利取到全,层粘膜标本。,胃癌,：,适宜的活检部位在癌与正常组织的交界处，,尽可能避开坏死组织，选取结节状增生组织,处活检，阳性率更高。,常规活检：钳夹,2,块组织。疑为恶性：要求取材,5-6,块。浸润型胃癌：如果取材组织偏小，还可适 当增加,1-2,块。,关于活检,根据病变决定活检数量,END,