肺结核咯血的治疗.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,1,2,咯血是肺结核常见急症之一，其发生率占,20-90%,，大量咯血可造成窒息或严重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。,3,1,、,定义：咯血是指气管、支气管或肺实质性病变引起的出血，经口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔内出血不属于咯血。,2、,分类：咯血量的多少视病因或病变性质而异，小则仅出现痰中带血，多则可见大口溢出，一次可达数百毫升。,4,1),血痰或血染痰：痰中带血丝或点状血块、或痰被染成红色，但以痰为主。,2),小量咯血：一次或,24,小时内咯血量在,100,毫升以内。,3),中量咯血：一次咯血量在,100,毫升以上，或,24,小时内咯血总量在,300,毫升以内,。,5,4),大咯血：来势较猛，一次咯血量在,200,毫升以上，或,24,小时咯血总量在,600,毫升以上。大咯血可导致窒息、休克、感染和病灶播散，甚至危及生命。,6,临床表现,1,、,症状：咯血前病人常有咽喉部发痒、胸内发热等自觉症状。咯血的特点是随咳嗽咯出和痰液相混，呈鲜红色或暗红色。当大量咯血时，病人连声咳嗽，整口咯血，含较多泡沫成分。出血凶猛时泡沫成分会明显减少，短时内咯血量可达,200-600,ml,以上,。,如在大咯血过程中，突然,7,咯血停止、出现精神呆滞、张口瞠目、呼吸急促、口发绀，甚至有昏迷抽搐、尿失禁等症状，则为窒息的表现。少数体质虚弱，咳嗽反射差或精神高度紧张或肺功能很差的病人，虽然咯血量不大，也可发生窒息。大咯血导致失血性死亡少见。,。,临床表现,8,2、,体征：咯血病人主要体征是在出血侧胸部可听到水泡音，这在临床上是判断出血部位有一定的帮助，但肺部湿罗音受多种因素影响，当两肺都能听到湿罗音时，判断哪侧肺出血就困难，因此，临床上要结合病史综合分析。,临床表现,9,3、,辅且检查：,X,线胸片、,CT,、,MRI,、纤支镜等检查可明确诊断，并可判断出血部位。咯血期间主要作血常规和凝血机制方面的检查。根据血红蛋白及红细胞变化判断失血情况，同时排除凝血功能障碍引起的失血，咯血停止后重点做痰液检查，除检查痰结核菌外，还应做其它微生物检查如其它细菌、真菌等，还应做细胞学检查。,临床表现,10,治疗,1、,一般治疗,1）,安慰病人，消除紧张及恐惧心理，鼓励病人在不用力咳嗽情况下，将血块咳出，不可屏气。,2）,中量以上咯血，应绝对卧床休息，取出血侧卧位，头转向一侧，有利于血的咯出，防止血液流向健侧而,治疗,而导致病灶播散。如出血侧难于确定则取平卧。绝对不能取坐位、半坐位或头高位，以防止体位不当导致窒息发生。,3）,咳嗽剧烈妨碍止血时，可临时予以可待因,15-30,毫克口服，但用药期间要注意观察病人的呼吸情况，如有异常立即停药，并做好人工通气的抢救准备。,11,治疗,4）,对精神过度紧张的病人，有肺功能良好的情况下，可予以适当镇静剂如安定等。,5,）,大咯血期间暂禁食，咯血停止后，也不能立即予以较烫的食物和饮料，只能用温良、清淡的流质饮食。,12,治疗,6）,对大咯血患者，要密切观察生命令体征、神志等的改变，并保留一条大的静脉通道以备抢救药物的及时输入。,7）,有呼吸功能不全可予以低流量吸氧。,8）,反复大量咯血的病人，可少量多次输血。每次输血量,200,毫升左右如失血过多致血压下降，可适当增加输血,量。,13,治疗,2、,止血治疗,A,止血药的应用,：,一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管、血小板止血药两类，由于肺结核咯血发生主要是肺内病变导致血管受损，而出凝血机制障碍引起的咯血则极为罕见，因此临床上除脑垂体后叶,14,治疗,素等少数止血药，大多数一般止血药物的止血效果不明显，故在这里，我着重讲对肺结核咯血作用比较理想的药物。下面几种均为作用于血管的药物,15,治疗,1）,垂体后叶素,该药内含催产素及加压素两种主要成分，其中加压素能直接兴奋血管平滑肌，使小血管收缩，不但肺血管收缩，且肺循环血量也可同时降低，止血效果迅速。有效率达,81%,左右。一般用量,10-20U,加入,10%,葡萄糖,500 ml,缓慢,16,治疗,静滴，如咯血凶猛，首先用,5-10U,加入葡萄糖或生理盐水,30 ml,缓慢静注，继之,10-20U,加入,10%,葡萄糖,500 ml,缓慢维持静滴，咯血停止,24,小时以上可停药。高血压、冠心病、肺心病、心衰者原则上禁用，孕妇则绝对禁用。不良反应有头痛、腹痛,17,治疗,、,面色苍白、心悸、出汗等，如出现不良反应可减慢滴速，不能耐受者换药，个别有过敏反应者，立即停药。,2）,阿托品,作用机理是通过扩张血管减少回心血量，降低肺循环压力，减少肺血流量而达到止血目的。,18,治疗,主要用于小量和中量咯血。使用方法：阿托品,1mg,肌注，若,2-3H,仍有咯血，再肌注,0.5mg,，每,6,小时。常见的不良反应是口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥等。,3),莨菪碱（,654-2,）,能阻断迷走神经节后纤维末梢释放的乙酰胆碱、解,19,治疗,除血管平滑肌痉挛，使四肢血管偏于扩张，瘀积在肺的血液流转至四肢及其它部位，起到“内放血”的作用，从而降低肺循环压力达到止血目的。文献报道，,654-2,与消心痛联合应用效果更好。使用方法,654-2,注射液,5-10 mg,肌注，,1-2,次,/,日或,20,治疗,20-30 mg,加入,5%,葡萄糖液,500ml,，静滴，,5-8 ml/min,，,1,次,/,日。消心痛片,10-20mg,，口服，,TID,或,QID,。其不良反应与阿托品相似。,4),酚妥拉明,-,受体阻滞剂，能直接扩张血管，使肺动脉压和肺静脉压同时下降，可减轻肺循环瘀血，适合用于合并心力衰竭的咯血患者。血容量不足时慎用,21,治疗,使用方法,5-10 mg,静注或,10-20mg,加入,5%,葡萄糖溶液,500 ml,静滴，,5-8 ml/min,，,1,日一次。常见的不良反应有体位性低血压、眩晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐和诱发溃疡等。严重者可有心率加快、心律失常、心绞痛等。,5),普鲁卡因,抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，减少肺循环血量、降低肺动脉压力而达到止血作用。,22,治疗,使用方法,300-500mg,加入,5%,葡萄糖溶液,500 ml,，,16,滴,/,分，咯血停止,24,小时以上可停药。有人认为普鲁卡因加入生理盐水效果更好，理由是葡萄糖可能会降低普鲁卡因,的疗效，而体内钠离子的增加，可改变血管的顺应性。本品用量过大、注入过快，可出现眩晕、震颤、兴奋、惊厥以至昏迷。,23,治疗,B,、,镇静类药物的使用,冬眠二号：是由杜冷丁,50 mg,，异丙嗪,25 mg,，氯丙嗪,25 mg,组成，本药扩张静脉和外周小动脉，减少心脏前后负荷，降低肺动脉压支气管动脉压而达到目血目的。同时还可解除咯血患者的焦虑、紧张、恐惧的症状。使用方法,用以上三药加入生理盐水,9 ml,，每次肌注,2 ml,。,2-4,小时一次，,24,治疗,咯血停止后继续用三天，如,5,天后无效则停药。或加入,5%,葡萄糖溶液,500 ml,中静滴，,20,滴,/min,左右。用药过程中每,20 min,监测血压、呼吸、脉搏一次，对肺功能较差及严重肝肾功能衰竭者禁用。氯丙嗪,有报道，单用小量氯丙嗪治疗咯血也可得较满意的疗效，止血机制同上。用法：,10 mg,，肌注，每,4-6,小时一次。,25,治疗,C,、,激素类药物,激素类在肺结核咯血中的作用有：具有非特异性抗炎、抗过敏的作用，稳定细胞膜、减轻局部炎症反应，降低毛细血管通透性；降低肝素水平，缩短凝血时间；改变血管壁反应性，收缩毛细血管达到目血目的。方法：地塞米松,5 mg,加入葡萄糖,20ml,静注，,6H,一次，咯血稳定后改为每日,2-3,次,26,治疗,若痰中仍带血者，可改为,0.75mg,，,PO,，,TID,，维持,35,天。或强的松每日,30mg,口服，疗程,1-2,周，不宜长期大量应用，肺结核应用激素时，一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。,27,治疗,D,、,纤维支气管镜用于咯血的治疗,局部止血法：对内科保守治疗无效，又无手术条件的患者，可通过纤支镜，在吸净支气管内积血后，直接向出血灶滴入,0.1%,肾上腺素或,0.3-0.5%,的去甲肾上腺素或凝血酶,200U,，加生理盐水,14ml,稀释后支气灌注。,28,治疗,气囊导管堵塞法：经纤支镜将气囊导管送入相应的出血部位，然后充气或注入生理盐水，使气囊膨胀堵塞出血支气管。既可防止血流入其它支气管，又起到压迫止血作用。,24,小时后放松气囊，观察无出血后拨管。,冷盐水灌洗法：,4,度冷盐水,500ml,或加肾上腺素,4mg,分次注入出血肺段停留,29,治疗,1,分钟后吸出，多数出血可停止。冷刺激可使肺血管收缩，并引起低温性炎症血管再生区域血管痉挛而止血，此法适用于支气管血管瘘所致的大咯血。,E,、,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞是近年来发展较快的介入性放射学技术，对于支气管动脉损害的大咯血栓塞止血成功率达,90%,左右。该项技术的发展提,30,治疗,高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术争取了时间。,F,、,外科手术治疗,经以上内科治疗措施仍不能止血，无心肺功能不全者，可考虑手术切除病灶。,适应症,24,小时咯血量超过,600ml,；咯血速度快，,16H,内咯血量超过,600ml,；临床上有咯血引起窒息及休克的可,31,治疗,能者；一叶或一侧肺有慢性不可逆病变，而对侧肺组织正常或病变稳定者。,禁忌症,晚期肺癌大咯血；二尖瓣狭窄引起的大咯血；有全身出血倾向者；全身情况极差或心肺功能代偿不全，以及术前无法确定出血部位。,32,33,治疗,当然，肺结核并咯血，病因是结核菌感染所致，除止血治疗外，抗结核治疗是根本措施，否则难于达到预期目的。,34,谢谢,！,Thanks,!,右江民族医学院附属医院,