胆管癌外科治疗.pptx

胆管癌外科治疗的实践和胆管癌外科治疗的实践和存在问题的探讨存在问题的探讨 概 述Biliary duct cancer/Cholangiocarcinoma定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至胆总管下端)恶性肿瘤的总称。不包括肝内胆管癌、肝脏胆 管 细 胞 癌、胆 囊 癌、乏 特 壶 腹 癌。发生部位：上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌源于胆管上皮的恶性源于胆管上皮的恶性肿瘤肿瘤-胆管癌（含胆管癌（含肝内、肝外胆管癌侵肝内、肝外胆管癌侵及肝门部胆管）及肝门部胆管）Intra-hepatic Cholangiocarcinoma Extra-hepatic Cholangiocarcinoma 争论争论流行病学资料Bile duct cancer=3,000/yrGall Bladder cancer=6,900/yrHepatocellular Ca=15,000/yrRight or left hepatic duct=10%Bifurcation=20%Proximal CBD=30%Distal CBD=30%60s-70sHighest incidence in Japan,Israel,and Native AmericansIncreased in the USAM/F=3/2US Mazen Hassanain MD手术切除率手术切除率 10%病因学资料病因未明 多病因 高危因素：胆管结石 胆道蛔虫 胆管炎 癌 中华分枝睾吸虫 先天性胆管囊状扩张症 癌 （癌变率达2.515）胆管癌治疗与临床指南美国癌症联合会NCCN欧洲肿瘤医学会EMSO英国肝脏病协会英国肝脏病协会BASL其他 NHS Hospital guidline 指南与胆管癌外科治疗临床指南是临床实践的重要指导 同时要注意：它来源于临床实践 是基于临床证据 为临床需要服务临床外科诊治实践中，仍存在很多问题，需要不断的探索、完善，积极的反馈。病历摘要患者女性，63岁，48 kg，162cm 发现皮肤巩膜黄染4天入院 患者4天前无诱因出现皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色加深，大便颜色变浅。无发热寒战，无恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻。近1月来饮食欠佳，体重下降不明显。既往史：高血压病38年，口服缬沙坦控制血压，无手术外伤过敏史查 体 T 36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 神清，皮肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音粗，未问及干湿罗音，心律整齐。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphys征（-），腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。实验室检查WBC 7.34G/L NE%67.0%Hb 110g/L PLT 336 G/L ALT 167 IU/L ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L TP 71.55g/L ALB 41.11g/LCEA 19.32ng/ml CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常PT-INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/LNa K Cl Ca 电解质正常腹部B超 近肝门处肝总管附近可见3.1X2.1cm中强回声。肝内胆管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94 APTT 32.8s 非特异性指非特异性指非特异性指标标标2024/4/10 周三周三2010.5.92010.5.92024/4/10 周三周三动脉期动脉期静脉期静脉期实质期实质期2024/4/10 周三周三动脉期动脉期静脉期静脉期全腹强化全腹强化CT（20100509）2024/4/10 周三周三影像学表现影像学表现CTCT平扫平扫：肝总管密度增高，肝左叶萎缩，肝肝总管密度增高，肝左叶萎缩，肝、不规则低密度肿块，密度不均，与正不规则低密度肿块，密度不均，与正常肝组织分界不清，无假包膜。肿瘤周边胆常肝组织分界不清，无假包膜。肿瘤周边胆管明显扩张。管明显扩张。CTCT强化：强化：肝总管和肝肝总管和肝、病变动脉期轻度病变动脉期轻度强化，随时间延长，病灶强化程度逐渐增强。强化，随时间延长，病灶强化程度逐渐增强。影像学诊断影像学诊断混合型肝胆管细胞癌（肝外混合型肝胆管细胞癌（肝外+肝内）肝内）病例病例1 12024/4/10 周三周三鉴别诊断鉴别诊断肝细胞癌：肿块可见假包膜，增强后动脉期肝细胞癌：肿块可见假包膜，增强后动脉期肿块内见斑片状明显强化，门脉期病灶内对肿块内见斑片状明显强化，门脉期病灶内对比剂开始消退，密度减低，延迟期肿块呈低比剂开始消退，密度减低，延迟期肿块呈低密度灶。强化特点为密度灶。强化特点为“快进快出快进快出”型。肿瘤型。肿瘤一般不侵犯肝外胆管。一般不侵犯肝外胆管。病例病例1 12024/4/10 周三周三MRCPMRCP2010.5.132010.5.13MRCP（20100513）MRCP（20100513MRCP 左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块异常信号，T1WI/T2WI均为等信号，大小约4.0*2.6cm。提示肝门区占位，考虑胆管癌可能，肝内胆管扩张。胆管癌的诊断与评估临床诊断辅助检查胆管癌分型和分期 分型分期的目的 判断预后（病理组织类型、全身、年龄）评估手术机会 确定手术方案 梗阻性黄疸 肝门部胆管癌 高血压病Bismuth分型TNM分期NCCN2012 TNM分期分期(2010 7th)T Tx 肿瘤不能评估肿瘤不能评估 T0:无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis：原位癌；：原位癌；T1：肿瘤局限在胆管组织内：肿瘤局限在胆管组织内 T2：肿瘤超出胆管壁：肿瘤超出胆管壁 T3：肿瘤侵犯肝、胰腺：肿瘤侵犯肝、胰腺 和和/或单侧门或单侧门静脉分支静脉分支(左或右左或右),或肝动脉或肝动脉(左或右左或右)T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静门静脉主干或双侧分支脉主干或双侧分支,肝固有动脉肝固有动脉,或周边结构或周边结构,如结肠如结肠,胃胃,十二指肠十二指肠,或腹壁。或腹壁。N 区域淋巴结区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评估区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 M 远外转移远外转移 Mx 不能评估不能评估 M0 没有转移没有转移 M1 远处转移远处转移 临床分期临床分期 0期期 TisN0M0 IA期期 T1N0M0 IB期期 T2N0M0 IIA期期 T3N0M0 IIB期期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期期 T4任何任何NM0 IV期期 任何任何T任何任何NM1胆管癌胆管癌cTNM分期分期Bismuth分型（1975）I型 肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部型 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管a型 肿瘤已侵犯右肝管b型 肿瘤已侵犯左肝管型 肿瘤已侵犯左右肝管Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型分型I型型 胆管分叉部以下胆管分叉部以下II型型 侵及胆管分叉部侵及胆管分叉部IIIa型型 扩展侵及右肝管扩展侵及右肝管IIIb型型 扩展侵及左肝管扩展侵及左肝管IV型型 扩延侵及左右肝胆管扩延侵及左右肝胆管 以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准，用于外科以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准，用于外科治疗的定位治疗的定位 StagingBismuth-CorletteBismuth-Corlette分型分型II II 型型型型IIIbIIIb型型型型IIIaIIIa型型型型IVIV型型型型a ab bI I 型型型型IIIRIIIR型型型型IIILIIIL型型型型BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明显高于型的根治性切除率明显高于I型与型与II型，其预后也较好。型，其预后也较好。根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率I型型 33%0%II型型 50%0%IIIa型型 63%48%IIIb型型 59%40%IV型型 72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)Bismuth分型与手术预后关系分型与手术预后关系Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达型术后局部癌复发率高达76%肝门切除的根治切除率仅肝门切除的根治切除率仅29%，明显低于肝切除术，明显低于肝切除术(61%)、肝移植、肝移植+部分胰十二指肠切除术部分胰十二指肠切除术(93%)Bismuth I/II型组无一生存达型组无一生存达5年者年者 (Neuhaus Ann Surg1999;230:808)预后判断肝门胆管癌根治性切除术后5年生存率已达20-40 远端胆管癌根治性切除术后5年生存率已达37姑息性治疗后平均生存期1年全身状态差不能承受大手术者全身状态差不能承受大手术者病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝叶切除者受肝叶切除者癌肿同时侵袭双侧肝胆管达癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者级分支者癌肿侵袭门静脉主干者癌肿侵袭门静脉主干者淋巴结转移达淋巴结转移达N2者者并远处转移者并远处转移者(Leslie H.Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66,2000)胆管癌能否手术胆管癌能否手术 手术禁忌症手术禁忌症有无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉等动脉广泛受侵。是否肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉受侵。肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？是否肿瘤侵及门静脉？未侵及门静脉主干及右支本例胆管癌术前评估本例胆管癌术前评估胆管癌手术治疗手术方式的选择？手术中的几个问题联合肝脏部分切除联合肝血管切除内外引流肝移植手术并发症 争论：术前减黄肝门胆管癌患者术前获得双侧肝内胆管的充分引流相对困难,减黄易导致逆行感染并增加并发症发生率,减黄后胆管扩张缓解造成手术吻合操作困难扩大左半肝或右半肝切除的肝门胆管癌患者分析，术前胆道引流术后总病死率为8%;黄疸患者的病死率为9%，两者病死率的差异无统计学意义.因此也认为术前胆道引流并不能降低患者术后死亡率 (Laurent 2008)争论：术前减黄Belghiti J(2005 回顾)认为经皮经肝穿刺胆管引流术可以很好的改善患者术前一般情况，提高手术切除率当总胆红素400umol/L 时，手术前考虑先行 减黄，周后再手术，可明显降低术后严重并发症的发生率PTCD ENBD EBS剖腹探查剖腹探查肝脏肝脏腹腔部分粘连，胆囊空虚张力小，肝脏呈严重瘀胆表现，腹腔、小肠结肠及网膜未见肿瘤转移。肝门部可触及质硬肿块，2cm*3.5cm*4cm大小。肿瘤侵及左右肝管会合部及左肝管、门静脉左支。左右肝动脉分叉处受肿瘤侵犯，右肝动脉质地硬，无血流搏动。左半肝及肝门部胆管癌切除联合肝动脉切除胆囊切除胆管空肠Roux-en-Y内引流术：下一步如何处理？：下一步如何处理？手术方式选择手术方式选择Roux-en-Y Hepaticojejunostomy1954 Brown and Myers 胆管癌局部切除胆管癌局部切除1965 1965 Klatskin 报告报告1313例分化良好腺癌报道例分化良好腺癌报道1973 Longmire；1979 Launois 联合肝叶切除治疗联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌肝门部胆管癌1988 Blumgart 联合肝叶联合肝叶,血管及尾叶功除血管及尾叶功除19881988 Pichlmayr 16例原位肝移植术例原位肝移植术1994 1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并原位肝移植并Whipple手术治疗手术治疗III IV型肝门胆管癌型肝门胆管癌肝门胆管癌外科治疗变迁肝门胆管癌外科治疗变迁肝门部胆管癌转移生长模式主要是肿瘤细胞向胆肝门部胆管癌转移生长模式主要是肿瘤细胞向胆管壁、管壁、肝实质、胆管周围血管结缔组织及淋巴结肝实质、胆管周围血管结缔组织及淋巴结侵犯和浸润，甚至可达腹主动脉旁淋巴结侵犯和浸润，甚至可达腹主动脉旁淋巴结 手术切除方法包括切除肝外胆管、广泛清扫肝十手术切除方法包括切除肝外胆管、广泛清扫肝十二指肠韧带上的纤维脂肪神经淋巴组织，骨骼化二指肠韧带上的纤维脂肪神经淋巴组织，骨骼化肝十二指肠韧带上血管，必要时切除一侧肝叶肝十二指肠韧带上血管，必要时切除一侧肝叶(包包括尾状叶括尾状叶)，甚至包括扩大的肝叶切除胰十二指肠，甚至包括扩大的肝叶切除胰十二指肠切除术等切除术等 肝门胆管癌外科治疗变迁肝门胆管癌外科治疗变迁有文献报道，肝门胆管癌一旦侵及周围组织，肝十二指肠韧带内淋巴结转移率可达48，故而对于根治性切除术，实现肝十二指肠韧带“骨骼化”是必要的。由于尾叶的特殊解剖位置及胆管开口与汇合部的特点，有学者认为在根治性手术中，尾叶切除是必要的，尽管对于I、II型患者手术操作相对复杂和困难。伴有血管侵犯者，尽管部分患者可行受侵血管切除、吻合术，但在其是否能够真正延长患者的生存时间以及是否带来较高并发症的发生率及术后死亡率等方面，争议较大。目前多数学者主张不宜盲目的扩大根治范围，联合脏器切除（多个肝段、胰十二指肠切除等）似乎并不能改善患者的生存时间和生存质量，而并发症发生率及术后死亡率确有显著增加，或者认为至少利弊是相互抵销的。胆管癌外科治疗争论胆管癌外科治疗争论联合肝动脉切除的胆管癌手术联合肝动脉切除的胆管癌手术肝门部胆管癌常常会有左肝萎缩肝门部胆管癌常常会有左肝萎缩 右肝增大症右肝增大症状患者是能够耐受住左半肝切除联合肝动脉切状患者是能够耐受住左半肝切除联合肝动脉切除手术除手术实施肝动脉切除手术实施肝动脉切除手术 可能导致胆漏的并发症可能导致胆漏的并发症 胆胆 囊囊 动动 脉、脉、肝肝 左左 动动 脉、肝右动脉以脉、肝右动脉以及胰十二指肠上的后动脉都是肝外胆道的主要及胰十二指肠上的后动脉都是肝外胆道的主要血供来源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉血供来源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉以及门静脉和肝脏的侧支动脉，以及门静脉和肝脏的侧支动脉，因此如果肝因此如果肝外胆道出现部分残留外胆道出现部分残留 就极易引发手术后胆道就极易引发手术后胆道缺血性坏死进而导致胆漏的发生缺血性坏死进而导致胆漏的发生肝动脉门静脉均靠近胆管，故常受侵犯手术中肝动脉门静脉均靠近胆管，故常受侵犯手术中要做到严格的要做到严格的 血管骨骼化血管骨骼化 对术前伴有严重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝对术前伴有严重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后应重视重建视重建联合门静脉切除联合门静脉切除伴有门静脉受侵，多数学者提倡行联合门静脉伴有门静脉受侵，多数学者提倡行联合门静脉切除切除 重建重建联合门静脉切除组与未行联合门静脉切除组相联合门静脉切除组与未行联合门静脉切除组相比，比，5年生存率分别为年生存率分别为 11%和和6%（Niishio 2005）对于肝门部胆管癌估计可以获得根治性切除同对于肝门部胆管癌估计可以获得根治性切除同时合并有门静脉侵犯的患者，联合门静脉切除时合并有门静脉侵犯的患者，联合门静脉切除仍有不小的价值仍有不小的价值根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年,总总5年生存年生存率率R0;R1;R2分别为分别为37%37%,9%,0%.根治性切除率：肝根治性切除率：肝门门29%；左半肝；左半肝59%；右半肝；右半肝55%；右三叶；右三叶65%；LTPP最高为最高为93%,5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%(Neuhaus P Ann Surg1999;230:808)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808)右三叶切除右三叶切除 肝移植肝移植 +部分胰十二指肠切除部分胰十二指肠切除Meyer CG(2000)报道术后报道术后 5年生存率仅为年生存率仅为 28%，复发率高达复发率高达51%，认为不看好肝移植治疗肝门部，认为不看好肝移植治疗肝门部胆管癌胆管癌De等等(2000)报道了采用新辅助放化疗加报道了采用新辅助放化疗加 肝移植治肝移植治疗肝门部胆管癌取得良好效果。疗肝门部胆管癌取得良好效果。Rea报道报道38例接受例接受了肝移植手术的肝门部胆管癌患者，了肝移植手术的肝门部胆管癌患者，1、3、5年肿年肿瘤复发率分别为瘤复发率分别为 0%、5%、12%，和和 ;病人生存病人生存率分别率分别92%、82%、82%。肝移植肝移植病理报告病理报告 中低分化胆管腺癌伴间质粘液变性。肝细胞呈淤胆改变，门静脉左支、肝动脉组织内可见癌浸润。免疫组化：CK18（），CK8（+），CK19（+），CDX2（-），AFP（-），CA125（-）。乳头型和结节型的病例，手术时应注意快速冰冻检测胆管切缘，并适当扩大胆道切除范围，积极地行外科手术切除治疗对硬化型胆管癌，若以局部浸润为主要表现而无明显的淋巴结转移，可适当扩大清扫切除范围和肝切除，从而避免肿瘤的边缘残留 浸润型和部分硬化型的肝门部胆管癌，若伴有广泛神经纤维束血管侵犯及淋巴途径转移，则可能是低分化癌或黏液腺癌，常难以达到根治，预后多不好，此时则不应过分强调扩大根治病理与手术病理与手术术后监护治疗预防及治疗胆瘘预防和治疗感染肝功能维护，预防肝功能衰竭营养支持，维持内环境稳定术后2天拔出胃管术后5天拔出右肝部引流管术后1周开始左肝下引流管有胆汁样液体引流出胆道引流管通畅，清亮胆汁术后第2天体温升至37.7，后体温波动性上升，最高至39.9，抗感染治疗。予痰培养、管头培养、血培养未见异常，（2010/5/26）便培养可见霉菌孢子,大部分G+，（2010/5/28）便培养找见大量霉菌孢子，绝大部分G-。管头培养为凝固酶阴性葡萄球菌，抗生素改用万古霉素0.75G Q12h，术后16天体温降至正常。